Segunda opinión médica online sobre dolor crónico

Qué es el dolor crónico y por qué pide segundas opiniones

El dolor crónico es el dolor que persiste más de tres meses, ya sea continuo o recurrente. Puede tener un origen identificable (artrosis, hernia discal, secuelas de cirugía, neuropatía diabética, fibromialgia, dolor pélvico crónico, dolor postraumático, dolor postcovid) o puede acompañar a cuadros sin lesión estructural identificable (dolor nociplástico, en términos actuales). El cerebro y la médula espinal cambian con el dolor mantenido. Se sensibilizan. Aparecen fenómenos de hipersensibilidad, dolor referido, alodinia (que el contacto leve duela), y un cortejo de síntomas asociados: insomnio, fatiga, irritabilidad, ánimo bajo, miedo al movimiento, pérdida de identidad, problemas de pareja y de trabajo.

Las segundas opiniones llegan por motivos típicos. Pacientes con años de dolor que han pasado por traumatólogo, reumatólogo, unidad del dolor, fisioterapeuta, y siguen sin encontrar un plan coherente. Pacientes en tratamiento opioide a largo plazo que sospechan que el remedio se ha convertido en parte del problema. Pacientes que han tenido cirugía de columna y siguen con dolor (síndrome de cirugía fallida de espalda). Pacientes con dolor neuropático mal controlado. Pacientes con dolor postraumático que necesitan también informe pericial. Pacientes que sospechan, con razón, que su dolor tiene una dimensión emocional importante y nadie la ha trabajado.

Caso típico

Hombre de cincuenta y dos años. Accidente laboral hace siete años con fractura vertebral consolidada. Dolor lumbar y en pierna derecha de fondo continuo, crisis varias veces por semana. Resonancia con cambios degenerativos y compromiso radicular leve, no quirúrgico según las opiniones consultadas. Ha probado paracetamol, AINEs, tramadol, oxicodona a dosis crecientes, pregabalina, duloxetina, infiltraciones epidurales, radiofrecuencia, fisioterapia, psicoterapia breve. Lleva dos años sin trabajar. Vive con miedo al movimiento, sueño fragmentado, ánimo bajo, sentimiento de impotencia, deterioro de la vida en pareja. Pide segunda opinión porque sospecha que su tratamiento opioide se ha vuelto contraproducente y quiere un plan que respete que el dolor existe pero que no lo deje atado a una espiral.

Qué aporta la segunda opinión online

Primero, revisión documental: informes de traumatología, neurología, unidad del dolor, rehabilitación, psicología, pruebas de imagen, electromiografía si la hay, lista cronológica de fármacos. Segundo, anamnesis integradora: origen del dolor, evolución, factores precipitantes y mantenedores, repercusión funcional, ánimo, sueño, relaciones, identidad. Tercero, valoración honesta del componente nociceptivo, neuropático y nociplástico del cuadro, porque cada uno se trata distinto. Cuarto, revisión del tratamiento opioide a largo plazo, sus riesgos (hiperalgesia inducida por opioides, dependencia, efectos cognitivos, estreñimiento, hipogonadismo) y, si procede, plan de rotación o retirada controlada en colaboración con el médico habitual. Quinto, valoración del componente emocional real: depresión, ansiedad, trastorno por estrés postraumático, somatización, kinesiofobia. Sexto, plan razonado que combine medidas no farmacológicas con evidencia (ejercicio aeróbico bien dosificado, terapia cognitivo-conductual, técnicas de gestión del dolor, exposición gradual al movimiento), tratamiento farmacológico ajustado, derivaciones cuando proceda (unidad del dolor multidisciplinar, psicoterapia, fisioterapia especializada). Séptimo, informe escrito.

Pasos del proceso a distancia

Paso uno, contacto. Paso dos, envío de documentación a salamaioseph@gmail.com: informes de los especialistas, pruebas de imagen, lista de medicación con dosis y respuesta, informe de baja laboral o accidente si los hay, resumen propio. Paso tres, cita y videoconsulta de cincuenta minutos. Paso cuatro, informe escrito si se solicita, en cinco a diez días. Paso cinco, seguimiento si procede.

Qué se puede hacer a distancia

Revisar documentación con tiempo. Integrar la historia clínica completa. Sugerir replanteamiento del plan farmacológico. Sugerir derivaciones. Trabajar el componente emocional. Acompañar el proceso. Atender a residentes en el extranjero. Orientar familiares cuando el paciente da consentimiento.

Qué no se puede hacer a distancia

Exploración física directa, ni la prueba de los reflejos, ni la valoración de movilidad articular. Iniciar prescripción farmacológica nueva en residentes en España. Realizar infiltraciones ni técnicas intervencionistas. Emitir baja laboral. Realizar peritaje formal para incapacidad permanente sin valoración presencial estructurada. Manejar urgencias.

Aspectos prácticos

La videoconsulta cuesta 100 €. El pago se realiza en efectivo o con Visa o Mastercard cuando el paciente acude presencialmente, y por transferencia bancaria si reside en el extranjero. No se acepta Bizum (no se acepta). El informe escrito se presupuesta aparte. Plataforma confidencial. Idioma: español. Horario: lunes a jueves de 16:00 a 20:00.

Señales de alarma. Dolor con fiebre alta mantenida, déficit neurológico nuevo, pérdida de control de esfínteres, dolor torácico opresivo, dolor abdominal agudo intenso, pérdida de peso inexplicada significativa: requieren valoración urgente. Llame al 112 (España y UE), 911 (EE. UU. y Canadá) o 999 (Reino Unido).

Confidencialidad

Videoconsulta sometida al secreto médico. Dr. Salama colegiado en España (nº 292904118). Documentación tratada conforme al RGPD. No se graba sin consentimiento. Ningún tercero accede sin orden judicial.

Por qué un Doctor en Psiquiatría con 40 años de experiencia

El dolor crónico es un fenómeno biopsicosocial. La psiquiatría aporta la valoración del componente emocional, la Atención Primaria la integración del cuerpo entero, la formación psicosomática el marco para entender la sensibilización central, la formación pericial el rigor del informe. Dr. Joseph Salama: Médico licenciado por la Universidad de Cádiz, Doctor en Psiquiatría por la Universidad de Málaga, Médico de Atención Primaria en activo del Servicio Andaluz de Salud, perito en valoración del daño corporal desde 1999, médico privado con cuarenta años de oficio.

El dolor crónico no se discute con el paciente: se acompaña. Sólo cuando el paciente se siente creído puede mirarse el plan con calma y elegir el camino menos atado al fármaco.
Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

Preguntas frecuentes

¿Va a quitarme los opioides de golpe?

No. Cualquier replanteamiento de tratamiento opioide se hace con calma, en colaboración con su médico habitual, con plan de retirada controlado y soporte adecuado.

¿Sustituye a la unidad del dolor?

No. La complementa con una mirada integradora. Cuando conviene unidad del dolor multidisciplinar, se sugiere.

¿Sirve para incapacidad permanente?

Para incapacidad permanente se requiere informe pericial específico, que sigue otro protocolo y se valora aparte.

¿Cómo se trabajan dolor y emoción a la vez?

Con un plan que incluya tratamiento farmacológico razonable, terapia cognitivo-conductual, técnicas de gestión del dolor y exposición gradual al movimiento, además de soporte emocional honesto.

¿Qué precio tiene?

100 €. Informe aparte. Efectivo, Visa o Mastercard presencial, transferencia para extranjero. No Bizum (no se acepta).

Hiperalgesia inducida por opioides: cuando el remedio es parte del problema

El uso prolongado de opioides a dosis altas produce, en una proporción significativa de pacientes, un fenómeno paradójico: aumento de la sensibilidad al dolor. La dosis sube pero el dolor también. Es la hiperalgesia inducida por opioides. Reconocerla es difícil porque el paciente y el médico interpretan la situación como progresión del cuadro y aumentan la dosis. La rotación a otro opioide, la reducción gradual con soporte adecuado, o incluso la retirada controlada en candidatos seleccionados, mejora el dolor en una proporción importante de casos. La consulta online ayuda a identificar el fenómeno y planificar una salida razonable, siempre en coordinación con el médico habitual.

Dolor neuropático: principios de tratamiento

El dolor neuropático —por lesión o disfunción del sistema nervioso somatosensorial— responde mal a analgésicos clásicos. Los fármacos de primera línea son los antidepresivos duales (duloxetina, venlafaxina) y los tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina), los gabapentinoides (gabapentina, pregabalina), y, en algunos casos, lidocaína tópica al cinco por ciento o capsaicina al ocho por ciento para dolor localizado. Los opioides tienen un papel limitado y deben usarse con prudencia. La elección depende del tipo de dolor, las comorbilidades del paciente, los efectos secundarios y la respuesta. Una segunda opinión razonada puede ordenar el tratamiento y evitar combinaciones poco útiles.

Kinesiofobia: el miedo al movimiento

Muchos pacientes con dolor crónico desarrollan miedo al movimiento (kinesiofobia). El miedo es comprensible pero contraproducente. La inactividad mantiene la sensibilización central, deteriora la fuerza, agrava el dolor a medio plazo y empeora el ánimo. La exposición gradual al movimiento, idealmente con fisioterapeuta especializado en dolor crónico, es uno de los componentes con mejor evidencia para mejorar el dolor crónico no maligno. La consulta online trabaja la kinesiofobia con honestidad: el movimiento adaptado no es traicionar al dolor, es ayudar al sistema nervioso a recalibrarse.

Dolor y trauma temprano

La adversidad temprana se asocia a mayor riesgo de dolor crónico en la vida adulta. Esto no significa que el dolor sea "psicológico". Significa que el sistema nervioso de quien creció en ambiente adverso quedó más sensibilizado, y eso se traduce en mayor tendencia a sensibilización central. Reconocer esta dimensión, cuando el paciente está disponible para mirarla, abre líneas de trabajo psicoterapéutico que mejoran el dolor.

Síndrome de cirugía fallida de espalda: cuando la cirugía no resolvió

Hay pacientes que han pasado por cirugía de columna y siguen con dolor lumbar o radicular significativo. El llamado síndrome de cirugía fallida de espalda no significa que el cirujano hiciera algo mal: significa que la cirugía no resolvió el dolor. Puede deberse a indicación quirúrgica discutible, fibrosis postquirúrgica, sensibilización central instalada antes de la cirugía, componente psicosocial subestimado o nueva lesión. El tratamiento en estos casos es habitualmente médico (no más cirugía salvo causa clara), combinando manejo del dolor neuropático, fisioterapia especializada, terapia cognitivo-conductual y, en casos seleccionados, estimulación medular. La segunda opinión orienta sin presionar.

Dolor postcovid y dolor post-vacuna: realidades clínicas

Una parte de los pacientes con covid persistente desarrollan dolor crónico generalizado, fatiga importante, niebla mental y disautonomía. Comparte mecanismos con la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica. Reconocerlo permite tratamiento sintomático razonable y evita la peregrinación por especialistas. Lo mismo aplica a algunos cuadros poco frecuentes tras vacunación. La consulta online valora estos cuadros con honestidad: ni se niegan ni se inflan, se acompañan.

Plan de actividad: dosificar es la clave

Uno de los principios clave en dolor crónico es la dosificación de la actividad ("pacing"). El paciente típico oscila entre días buenos en los que hace de más y paga las consecuencias varios días, y días malos en los que reduce todo. Aprender a mantener una actividad estable, sin techo ni suelo, mejora el cuadro a medio plazo. La idea es trabajar por debajo del techo que provoca crisis, mantener constancia, e ir subiendo lentamente. La consulta online enseña este planteamiento y lo ajusta al caso concreto.