Informe médico para seguros
Los seguros de vida, salud y accidentes plantean a menudo situaciones en las que se solicita o se aporta un informe médico: para la contratación, para la valoración de un siniestro, para una alegación o recurso ante denegación, para periciales en disputa. Esta página explica qué aporta el informe médico, su contenido y sus límites. No sustituye el papel del abogado, del agente o del corredor de seguros.
Tipos de situaciones
Los informes médicos en relación con compañías aseguradoras pueden plantearse en varios contextos. Contratación de un seguro de vida o de salud, cuando la compañía solicita reconocimiento o aporta cuestionario médico y se discute la cobertura por antecedentes; valoración de un siniestro en seguro de accidentes, con discusión sobre la incapacidad temporal o permanente reclamada; valoración de invalidez en seguros vinculados a hipotecas, créditos o productos similares; valoración de daños en accidentes de tráfico, conforme al baremo aplicable; reclamaciones por mala praxis sanitaria; y otros supuestos. Cada contexto tiene su lógica y su lenguaje técnico.
Qué se valora en consulta
Antecedentes médicos completos y veraces. Cuadro clínico actual con cronología detallada. Tratamientos en curso y respuesta. Documentación previa (historia clínica, informes especializados, pruebas complementarias, partes de baja, resoluciones administrativas previas). Repercusión funcional. Estabilidad o no del cuadro. Pronóstico orientativo. Relación con el evento asegurado (si procede).
Veracidad del cuestionario médico
En contratación, la veracidad del cuestionario médico es crucial: ocultar antecedentes relevantes puede llevar a la nulidad de la cobertura. Lo razonable es declarar con honestidad y, si la compañía deniega o sobreprima, valorar con criterio si hay margen para alegación o si conviene cambiar de aseguradora.
Valoración de daño en accidentes
En accidentes de tráfico, el Baremo de la Ley 35/2015 establece criterios objetivos para la valoración del daño corporal. El Dr. Salama, con formación en valoración del daño corporal desde 1999, puede emitir informes en relación con este baremo en su perfil profesional, especialmente en la valoración de secuelas psiquiátricas y psicosomáticas (TEPT, depresión postraumática, cuadros mixtos), donde su experiencia es específica.
Lo que el informe no es
No es asesoramiento jurídico ni de seguros. No es informe motivado e independiente. No sustituye los informes de los servicios médicos del propio seguro o de los gabinetes designados por las compañías. Esta información tiene carácter orientativo y no constituye asesoramiento jurídico.
Metodología
Entrevista clínica completa, exploración cuidadosa, revisión documental exhaustiva, aplicación de escalas y baremos cuando proceda, redacción motivada. La metodología es la habitual en informes periciales médicos: rigor, honestidad y trazabilidad de las conclusiones.
Limitaciones por especialidad
Para valoraciones que requieren especialidades específicas (traumatología, oftalmología, neurología avanzada, oncología, cirugía), conviene perito de la especialidad. El Dr. Salama aporta valoración con énfasis en cuadros psiquiátricos, psicosomáticos y mixtos.
Coordinación con abogado y corredor
Cuando el paciente tiene asesor, la coordinación con ellos es útil. El médico no toma instrucciones jurídicas; aporta el contenido clínico técnico.
Qué aporta el Dr. Salama
El Dr. Joseph Salama (colegiado nº 292904118), médico con más de 40 años de experiencia, Doctor en Psiquiatría por la Universidad de Málaga, médico de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud y formado en valoración del daño corporal e incapacidades desde 1999, ofrece informes en el ámbito asegurador con metodología clara, sin promesas y con experiencia en valoración psicosomática.
El cuestionario de salud en contratación
El cuestionario de salud que las aseguradoras presentan en la contratación tiene importancia jurídica: las preguntas formuladas y las respuestas del solicitante delimitan el deber de declaración. Responder con honestidad y precisión es la mejor protección frente a futuras nulidades. Cuando hay duda sobre cómo responder a una pregunta específica (cuadro lejano, tratamiento puntual, valoración pendiente), conviene consultar con su corredor de seguros y, en su caso, con el médico tratante. Un informe médico que aporte contexto a un antecedente concreto puede facilitar la aceptación con condiciones razonables.
Sobreprimas y exclusiones
Cuando la aseguradora acepta cobertura con sobreprima o exclusión específica, conviene revisar con criterio si las condiciones son razonables. Un informe médico complementario puede sostener una negociación o un cambio de aseguradora. La elección final es del paciente.
Valoración de incapacidad temporal
En seguros que cubren incapacidad temporal, la discusión sobre la persistencia de la baja, la documentación clínica que la respalda y la fecha estimada de alta es habitual. El informe médico aporta valoración funcional motivada.
Invalidez por enfermedad
En seguros de invalidez por enfermedad asociados a hipotecas o créditos, la valoración suele exigir que la enfermedad cumpla ciertos criterios (gravedad, irreversibilidad, repercusión funcional). La interpretación de las cláusulas es jurídica; el contenido clínico lo aporta el informe médico.
Baremo de tráfico
El Baremo de la Ley 35/2015 actualizado periódicamente, establece criterios objetivos para la valoración de lesiones temporales, secuelas físicas y secuelas psíquicas en accidentes de circulación. Las secuelas psíquicas (TEPT, depresión postraumática, trastornos adaptativos) tienen su valoración específica. El Dr. Salama, con formación en valoración del daño corporal desde 1999, emite informes con esta metodología.
Mala praxis sanitaria
En reclamaciones por mala praxis, la valoración requiere especial cautela: probar la mala praxis exige criterios técnicos rigurosos y a menudo varias periciales. El Dr. Salama puede aportar valoración en su perfil profesional cuando el caso lo justifica, en coordinación con otros peritos cuando es necesario.
Periciales contradictorias
Es habitual en procedimientos con aseguradoras que haya peritajes contradictorios. La fuerza del informe está en su rigor técnico, no en su tono ni en la cantidad de páginas. Un informe bien hecho se sostiene en contradictorio; uno débil se desmonta.
Negociación con la compañía: el papel del médico
El médico no negocia con la compañía: aporta valoración clínica. La negociación la lleva el paciente, su abogado o su corredor. Esta separación de roles protege la independencia técnica del informe y permite mejor resultado global.
Cuando la compañía designa sus propios peritos
Las compañías designan habitualmente peritos médicos para valorar al asegurado. Acudir a esas citaciones suele ser obligatorio. Llevar resumen actualizado de la historia clínica, tratamiento y antecedentes evita errores. Un informe propio puede complementar la valoración de la compañía o aportar argumentos en alegaciones posteriores.
Seguros médicos privados y autorización de tratamientos
En seguros de salud, la autorización de determinados tratamientos (terapias psicológicas, fisioterapias, técnicas específicas) suele requerir documentación clínica. Un informe que motive la indicación con criterio clínico facilita la autorización.
Reclamaciones por mala praxis: especial cautela
Las reclamaciones por mala praxis requieren rigor especial. El informe pericial debe basarse en la lex artis ad hoc, en la evidencia científica disponible y en la documentación del caso. Conclusiones precipitadas dañan la posición del demandante. El Dr. Salama aporta valoración en su perfil profesional cuando el caso lo justifica.
Mediación entre paciente y compañía
En algunos casos, antes de la judicialización, hay margen para mediación o negociación directa con la compañía. Un informe médico que aclare la situación clínica puede facilitar este camino y evitar procedimientos largos y costosos. La decisión es del paciente, asesorado por su corredor o abogado.
Cuando la compañía aporta sus propios peritos
Las compañías habitualmente designan peritos médicos. Sus informes pueden ser de calidad variable. El informe del Dr. Salama se elabora con rigor técnico, contrastable y defendible, independientemente de la posición de los peritos contrarios. La transparencia metodológica es la mejor defensa.
Productos no contemplados en este perfil
Para valoración de daño en accidentes laborales graves con secuelas traumatológicas mayores, oncología avanzada, secuelas oftalmológicas o auditivas como elemento principal, la pericial principal corresponde a especialistas de esas áreas. El Dr. Salama puede aportar valoración complementaria de la dimensión psiquiátrica o psicosomática si la hay.
Plazos de las compañías
Las compañías tienen plazos para responder a comunicaciones y siniestros. Conocer estos plazos, documentarlos y reclamar en tiempo es responsabilidad del asegurado o de su corredor. El informe médico se prepara con margen para no llegar tarde a esos plazos.
Coberturas concretas que conviene revisar
En seguros de salud, conviene revisar coberturas concretas antes del siniestro: terapia psicológica, hospitalización psiquiátrica, tratamientos del dolor crónico, técnicas concretas como TMS o neuromodulación. Si la cobertura es ambigua, conviene aclararlo. La consulta puede aportar criterio clínico sobre la pertinencia de los tratamientos planteados.
Cómo trabajar con la consulta
Escriba por el formulario o por email a salamaioseph@gmail.com explicando el tipo de seguro, la fase del procedimiento (contratación, siniestro, recurso), qué documentación dispone y qué necesita. La consulta cuesta 100 €, pagaderos en efectivo, con Visa o Mastercard; no se acepta Bizum. El informe se presupuesta aparte.
Preguntas frecuentes
¿Sirve este informe contra la compañía?
El informe aporta valoración clínica. Su uso procesal o de reclamación lo orienta su abogado o corredor.
¿Pueden hacer un informe para baremo de accidentes?
Sí, en su perfil profesional, especialmente para secuelas psiquiátricas y psicosomáticas.
¿Y si la compañía me ha citado a sus médicos?
Acudir suele ser obligatorio. Un informe propio puede complementar o servir para alegaciones posteriores.
¿Garantizan que cobraré?
No. La decisión depende de la compañía y, en su caso, de la vía judicial.
¿Pueden coordinarse con mi corredor?
Sí, si usted lo autoriza.
Los procedimientos con compañías de seguros exigen informes que se sostengan ante peritos contrarios. La fortaleza del informe está en su rigor, no en su tono.
Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría
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