Revisión de medicación en enfermedad de Alzheimer

Esta web no recomienda iniciar, modificar ni suspender ninguna medicación. Cualquier cambio debe consultarse con el médico responsable del tratamiento.

Caso típico

Paciente mayor de 70 años con diagnóstico de Alzheimer en estadio leve, moderado o avanzado, generalmente vivido junto a la familia o en residencia. Toma un anticolinesterásico iniciado por neurología hace meses o años, a veces memantina añadida. Suele acompañarse de antipsicótico atípico (quetiapina, risperidona) por agitación nocturna, antidepresivo por bajo ánimo, hipnótico por insomnio, ansiolítico por inquietud, y a esto se suma toda la medicación previa por hipertensión, diabetes, cardiopatía, EPOC u otras. La familia consulta porque "ya no sabe si toda esa medicación está bien", porque el paciente está cada vez más decaído o, al contrario, más agitado, porque ha caído alguna vez, porque ha aparecido incontinencia o porque las analíticas muestran datos preocupantes.

Por qué se revisa la medicación en Alzheimer

La revisión de medicación en demencia es particularmente importante por cuatro motivos. Primero, la eficacia de los antidemenciales es modesta y cambia con el avance de la enfermedad: lo que tenía sentido prescribir hace cinco años puede no tenerlo hoy, y la decisión de mantener o retirar exige criterio clínico. Segundo, los pacientes con demencia son muy vulnerables a fármacos con efecto anticolinérgico —antihistamínicos clásicos, algunos antidepresivos, fármacos para vejiga hiperactiva, varios antieméticos— que empeoran la cognición y aumentan delirium. Tercero, los antipsicóticos en demencia se asocian a aumento de mortalidad cardiovascular y de ictus; su uso debe ser excepcional, a la mínima dosis y por el menor tiempo posible. Cuarto, la polifarmacia de la persona mayor con demencia multiplica caídas, ingresos, delirium, hospitalizaciones; cada fármaco prescrito de más se paga en eventos adversos.

Particularidades farmacológicas que conviene conocer

Donepezilo, rivastigmina y galantamina son anticolinesterásicos que ofrecen un beneficio sintomático modesto en Alzheimer leve a moderado; en demencia avanzada terminal su utilidad es muy discutible. Efectos adversos: náuseas, diarrea, anorexia, bradicardia (importante en pacientes con bloqueo cardíaco o frecuencia baja), incontinencia urinaria, calambres, sueños vívidos. La memantina es útil en moderado a grave; en general bien tolerada, puede dar mareo, cefalea, somnolencia. Los antipsicóticos —preferiblemente quetiapina a dosis baja o risperidona— para conducta disruptiva tienen las contraindicaciones ya señaladas y deben revisarse periódicamente con intención de retirar. Las benzodiacepinas empeoran la cognición y aumentan caídas; deben evitarse o usarse muy puntualmente. Los antidepresivos —preferentemente ISRS como sertralina o citalopram— son útiles cuando hay depresión asociada y bien indicados pueden mejorar conducta. Los anticolinérgicos están en una larga lista de fármacos a evitar.

Riesgos del uso prolongado y de la polimedicación

El mayor con demencia y polifarmacia tiene cuatro grandes vulnerabilidades. Riesgo de caída: cada fármaco psicotrópico añade caídas; la fractura de cadera multiplica mortalidad. Riesgo de delirium: la suma de anticolinérgicos, opiáceos, benzodiacepinas y antipsicóticos precipita confusión, especialmente ante intercurrencias —infección urinaria, deshidratación—. Riesgo de desnutrición y deshidratación: anorexia por anticolinesterásicos, antidepresivos o quimioterapia simultánea acelera la dependencia. Riesgo de iatrogenia silenciosa: incontinencia inducida por fármacos confundida con progresión de la enfermedad, somnolencia diurna atribuida al Alzheimer cuando es del hipnótico, estreñimiento severo atribuido a "lo de la edad" cuando es del opiáceo. La revisión es exactamente el momento de mirar todo eso.

Qué se valora en una revisión seria

Historia: tiempo desde diagnóstico, estadio actual aproximado (lo cuenta la familia), funcionalidad —si camina, si come solo, si reconoce, si habla—, conductas problemáticas, calidad del sueño, caídas en el último año, ingresos recientes. Se revisa la lista entera con horarios, dosis y duración. Se buscan fármacos anticolinérgicos. Se valora si el anticolinesterásico sigue aportando beneficio y se ordena la pregunta para el neurólogo o geriatra. Se valora si la pauta antipsicótica puede intentar reducirse. Se revisa lo cardiovascular y metabólico con prudencia: en demencia avanzada los objetivos de tensión, glucemia, colesterol cambian. Se revisan analíticas, función renal, sodio. Se conversa con la familia sobre objetivos del cuidado: prolongar vida a toda costa o priorizar confort y dignidad son decisiones que orientan la prescripción. Se ordena el caso para el equipo responsable.

En el Alzheimer, la pregunta más útil que una familia puede hacer es: ¿qué fármacos siguen sumando y cuáles ya solo restan? La respuesta no es la misma a los dos años del diagnóstico que a los seis. He acompañado familias enteras en ese tránsito, ayudándolas a llevar al neurólogo y al médico de cabecera preguntas bien formuladas, no decisiones autónomas.

Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

Lo que dice el Dr. Salama

El Dr. Joseph Salama (colegiado nº 292904118) ejerce desde hace más de cuarenta años, con formación como Doctor en Psiquiatría por la Universidad de Málaga, Médico de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud y formación en valoración del daño corporal e incapacidades por el Instituto de Ciencias Médicas y Jurídicas de Granada desde 1999. La revisión de medicación en demencia es uno de los terrenos clínicos donde la trayectoria larga es más útil: requiere conocimiento de psicofarmacología, de medicina interna y de las particularidades del mayor frágil, y una sensibilidad especial para conversar con la familia sobre objetivos del cuidado sin atropellos ni promesas falsas. La consulta integra todo eso. No se decide nada por el neurólogo, el geriatra o el médico de cabecera responsables del paciente: se les acerca un informe ordenado con observaciones y preguntas concretas, que ayuda a tomar las siguientes decisiones con más información. La consulta cuesta 100 €, en efectivo o con Visa o Mastercard; no se acepta Bizum. Si procede informe escrito formal —para el equipo asistencial, para una valoración de dependencia, para una incapacidad legal— se presupuesta antes. La familia se lleva claridad: qué fármacos sigue teniendo sentido mantener, cuáles convendría replantear con el equipo médico, qué señales hay que vigilar y cómo prepararse para los próximos pasos de la enfermedad. Es una consulta lenta, escuchada, sin prisas: hay tiempo para preguntas que en otros sitios no caben.

Por qué un Doctor en Psiquiatría con 40 años de experiencia

El Alzheimer y las demencias son patología compartida entre neurología, geriatría y psiquiatría. La psiquiatría aporta una mirada particularmente entrenada en los síntomas neuropsiquiátricos —agitación, depresión, psicosis, insomnio, ansiedad, apatía— que dominan la clínica del día a día y son los que más cargan al cuidador. Cuarenta años de práctica, sumados a la atención primaria del SAS, dan una visión de medicina general que entiende a la persona mayor en su conjunto: con sus comorbilidades cardiovasculares, su función renal disminuida, su fragilidad, su contexto familiar. Esa mirada integrada justifica una revisión específica, complementaria al seguimiento de los especialistas que ya le ven.

Documentación que conviene aportar

Lista completa de medicación con dosis y horarios; informes de neurología o geriatría; valoración cognitiva si la hay; resonancia o TAC cerebrales; analíticas recientes con función renal e iones; registro de caídas; informes de ingresos hospitalarios recientes (de los que muchas veces vienen prescripciones que se mantienen sin revisar); valoración funcional si la hay (Barthel, Lawton); informe del médico de cabecera. La presencia del cuidador principal en consulta es muy útil: aporta información directa que el paciente puede no transmitir bien.

Errores frecuentes que la revisión ayuda a evitar

Mantener el anticolinesterásico de forma indefinida sin reevaluar beneficio. Usar antipsicótico crónico para "que duerma" cuando hay alternativas o se podría intentar reducir. Sumar hipnóticos benzodiacepínicos en mayor con demencia. Tratar la incontinencia con un anticolinérgico que empeora la cognición. Persistir en objetivos estrictos de presión arterial o glucemia en demencia avanzada cuando el riesgo del control intensivo supera el beneficio. Suspender de golpe algún fármaco psicotrópico crónico —genera rebote y descompensaciones—. Y, sobre todo, decidir cambios por cuenta propia sin contar con el médico responsable.

Qué no es esta consulta

No es una consulta de neurología cognitiva ni de geriatría: no sustituye al equipo que sigue al paciente. No se prescribe a distancia ni se modifican pautas sin contar con el médico responsable. No se garantiza mejoría cognitiva: el Alzheimer es progresivo y ningún fármaco lo cura. No se hacen retiradas masivas sin criterio. Se ofrece valoración honesta, mirada de conjunto e informe orientativo.

Cómo trabajar con la consulta

Escriba por el formulario o a salamaioseph@gmail.com con: edad del paciente, año del diagnóstico, estadio aproximado, fármacos y dosis, principal motivo de la consulta (caídas, conducta, sueño, sospecha de exceso de medicación). Se le indica qué preparar y se cita en Torremolinos o a distancia. La consulta cuesta 100 €, en efectivo o con Visa o Mastercard; no se acepta Bizum. Si procede informe escrito, se presupuesta antes. Se valora que venga el cuidador principal.

Preguntas frecuentes

¿Hasta cuándo conviene mantener el donepezilo?

Es una decisión clínica que se reevalúa periódicamente con neurología; depende del estadio y de la tolerancia.

¿La quetiapina para que duerma es segura?

Tiene riesgos. A veces es necesaria, pero conviene revisar dosis y tiempo, y plantear retirada cuando sea posible.

¿Por qué se le ha vuelto a confundir tanto?

En demencia, un empeoramiento brusco suele apuntar a infección, fármaco nuevo o deshidratación. Es importante valorar.

¿Hay que mantener el colesterol o la tensión tan ajustados?

En demencia avanzada, los objetivos cambian. Conviene replantearlo con el médico de cabecera.

¿Puede mi padre tomar antihistamínicos para dormir?

Muchos son anticolinérgicos y empeoran la cognición; conviene consultar antes.

Formulario para revisar su caso