Revisión de medicación en asma bronquial

Esta web no recomienda iniciar, modificar ni suspender ninguna medicación. Cualquier cambio debe consultarse con el médico responsable del tratamiento.

Caso típico

Paciente entre 25 y 70 años con diagnóstico de asma desde la infancia o joven. Usa un inhalador combinado (corticoide inhalado más beta-agonista de larga duración: budesonida-formoterol, fluticasona-salmeterol o similares), un rescate de salbutamol que utiliza varias veces a la semana, a veces un antileucotrieno (montelukast), a veces tiotropio. En el último año ha hecho dos o tres tandas de prednisona oral por exacerbaciones. La rinitis le condiciona el control y ha tenido infecciones respiratorias frecuentes. Pide una revisión porque siente que "los inhaladores ya no le hacen efecto".

Particularidades del cuadro y de su farmacología

El esquema actual del asma se basa en corticoides inhalados como tratamiento de fondo, asociados a beta-agonistas de larga duración en combinaciones fijas, con escalado en función del control. La estrategia MART (mantenimiento y rescate con el mismo inhalador combinado) ha desplazado al salbutamol como rescate único en muchos casos. La farmacología incluye corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, mometasona, ciclesonida), beta-agonistas largos (formoterol, salmeterol, vilanterol), tiotropio, antileucotrienos, anti-IgE y anti-IL5 en asma grave. La revisión integra: nivel de control (síntomas diarios, despertares nocturnos, uso de rescate, limitación de actividad), técnica inhalatoria, adherencia, factores desencadenantes (rinitis, reflujo, tabaco, ambientales), exacerbaciones del último año, ciclos de corticoide oral.

Riesgos y banderas que conviene vigilar

Riesgos: abuso de beta-agonista de acción corta (más de un envase al mes es señal de mal control), ciclos repetidos de corticoide oral con efectos sistémicos acumulados (osteoporosis, ganancia de peso, diabetes esteroidea, cataratas), candidiasis orofaríngea o disfonía por mala técnica, falsa sensación de control por uso constante del rescate, mala adherencia al tratamiento de fondo porque "ya estoy bien", infradiagnóstico de asma grave que pediría biológicos. Banderas: una crisis grave que precisó urgencias en el último año, más de dos ciclos de corticoide oral al año, despertares nocturnos por asma, uso de salbutamol más de dos veces por semana.

Qué se valora en una revisión seria

Se revisa el diagnóstico (espirometría, prueba broncodilatadora, fracción exhalada de óxido nítrico si se ha hecho), el nivel de control mediante cuestionarios (ACT o similares), la lista de inhaladores con dosis, la técnica inhalatoria —se observa directamente al paciente usando el dispositivo—, la adherencia real, los factores desencadenantes (rinitis no tratada, reflujo, tabaco, exposiciones laborales o domiciliarias), las exacerbaciones y ciclos de corticoide oral del último año. Se valora si el escalón terapéutico es adecuado, si la técnica explica un mal control aparente, si hay margen para optimizar el tratamiento de fondo, si conviene derivar a neumología para valorar biológicos.

Por qué un Doctor en Psiquiatría con 40 años de experiencia

El asma mal controlado a menudo se entrelaza con ansiedad (hiperventilación, disfunción de cuerdas vocales como diagnóstico diferencial), con problemas de adherencia y con factores psicosociales. La medicina general entrenada en cuatro décadas integra la mirada respiratoria con la psicológica y con la atención primaria del paciente, especialmente útil cuando el control no responde a aumentos de dosis y nadie ha investigado la técnica ni los desencadenantes.

El asma mal controlada es muchas veces asma bien diagnosticada pero mal inhalada. He visto pacientes con tres ciclos de prednisona al año cuyo problema era que se metían el polvo seco en la garganta y no en los bronquios. Antes de subir el escalón conviene mirar cómo aprieta y respira el paciente con su inhalador. La revisión empieza ahí.
Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

Lo que dice el Dr. Salama

El Dr. Joseph Salama (colegiado nº 292904118) ejerce desde hace más de cuarenta años, con formación como Doctor en Psiquiatría por la Universidad de Málaga, Médico de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud y formación en valoración del daño corporal e incapacidades por el Instituto de Ciencias Médicas y Jurídicas de Granada desde 1999. El asma es uno de los cuadros donde la revisión bien hecha puede convertir un paciente en mal control —con corticoides orales repetidos y miedo a la crisis— en un paciente estable que no necesita escalar el tratamiento, simplemente porque se ha corregido la técnica inhalatoria, se ha tratado la rinitis no diagnosticada y se ha racionalizado el rescate. La consulta cuesta 100 €, en efectivo o con Visa o Mastercard; no se acepta Bizum. El criterio respeta siempre al neumólogo y al médico de cabecera; lo que se aporta es una valoración integradora que el paciente puede llevar a su equipo habitual. En cuatro décadas ha visto que los corticoides orales repetidos son uno de los marcadores más fiables de un esquema mal ajustado: si el paciente necesita prednisona dos o tres veces al año, algo en su tratamiento de fondo no está funcionando, y conviene mirarlo.

Diagnóstico, seguimiento y revisión farmacológica: no son lo mismo

El diagnóstico del asma se hace con espirometría y prueba broncodilatadora. El seguimiento corresponde al neumólogo, al alergólogo si hay componente alérgico, y al médico de cabecera. La revisión farmacológica es una mirada transversal sobre la lista entera: inhaladores, rescates, antileucotrienos, ciclos de corticoide oral, tratamiento de la rinitis, antirreflujo si procede. Especialmente útil cuando el control no es bueno y el paciente lleva años con el mismo esquema sin que nadie haya repasado técnica, adherencia y desencadenantes.

Documentación que conviene aportar

Lista de inhaladores con dispositivos —traer los inhaladores físicos a consulta es muy útil—. Espirometrías previas. Informes de neumología o alergología. Ciclos de corticoide oral del último año, con fechas. Visitas a urgencias por asma. Pico flujo domiciliario si lo hace. Cuestionarios de control si los ha rellenado. Lista del resto de medicación, especialmente betabloqueantes, AAS, AINE, IECA. Información sobre tabaco, exposiciones ambientales o laborales.

Errores frecuentes que conviene evitar

Subir escalón sin revisar técnica inhalatoria. Confiar en el salbutamol como tratamiento de fondo. Suspender el corticoide inhalado en cuanto el paciente "está bien" y reiniciarlo en cada crisis. Aceptar varios ciclos de corticoide oral al año como normalidad. No tratar la rinitis concomitante. Atribuir la disnea siempre al asma sin valorar disfunción de cuerdas vocales, ansiedad, descondicionamiento. Asumir adherencia sin preguntar honestamente. Olvidar que los betabloqueantes no cardioselectivos pueden empeorar el asma. No vacunar de gripe y neumococo.

Qué no es esta consulta

No se prescribe a distancia ni se modifica el esquema sin consultarlo con el neumólogo o el médico responsable. No se sustituye al seguimiento neumológico: la revisión es complementaria. No se prescriben biológicos ni se sustituye la atención de la unidad de asma grave. No se garantiza ningún resultado.

Cómo trabajar con la consulta

Escriba por el formulario o a salamaioseph@gmail.com con edad, inhaladores actuales, frecuencia de uso de rescate, exacerbaciones y ciclos de corticoide oral del último año. Se le indica qué documentación preparar —y se le pide que lleve sus inhaladores a la cita— y se concierta cita presencial en Torremolinos o a distancia por videoconsulta. La consulta cuesta 100 €, en efectivo o con Visa o Mastercard; no se acepta Bizum. Si procede emitir informe escrito formal, se presupuesta antes. Lo que se entrega es un mapa: qué cambiar de la técnica, qué optimizar del esquema, qué llevar al neumólogo.

Atención inmediata. Disnea grave que no cede con rescate, imposibilidad de hablar frases completas, labios o uñas azuladas, somnolencia o confusión durante una crisis, taquicardia muy intensa con sibilancias inaudibles: urgencias o 112.

Preguntas frecuentes

¿Puedo dejar el corticoide inhalado si me siento bien?

No por su cuenta. El corticoide inhalado es el tratamiento de fondo que mantiene el control y previene crisis.

¿Cuántas veces a la semana es normal usar el salbutamol?

Idealmente, ninguna o muy pocas. Más de dos veces por semana habitualmente indica mal control.

¿La prednisona en pastillas es lo mismo que el inhalador?

No. El inhalado actúa localmente; el oral, de forma sistémica con muchos efectos secundarios a largo plazo.

¿La rinitis afecta al asma?

Sí. La vía aérea es una sola; tratar bien la rinitis mejora el control del asma.

¿Tengo que vacunarme de gripe?

Sí, todos los años, y de neumococo según las pautas de su médico.