Revisión de medicación en dolor crónico con opiáceos

Esta web no recomienda iniciar, modificar ni suspender ninguna medicación. Cualquier cambio debe consultarse con el médico responsable del tratamiento.

Caso típico

Paciente entre 45 y 75 años con dolor crónico no oncológico (lumbociática, fibromialgia, artrosis severa, dolor postquirúrgico). Empezó con tramadol, ascendió a tapentadol, luego oxicodona o un parche de fentanilo. Hoy el dolor sigue similar pese a las dosis, hay somnolencia, estreñimiento crónico, sudoración, libido baja. Tiene la sospecha de que el opiáceo "ya no me hace lo de antes" y a la vez no se atreve a bajarlo porque cuando se ha retrasado una dosis ha aparecido ansiedad y dolor de rebote.

Particularidades del cuadro y de su farmacología

El dolor crónico no oncológico no es la misma diana terapéutica que el oncológico. La evidencia de eficacia mantenida de los opiáceos en dolor crónico no oncológico a largo plazo es débil, y los riesgos son altos. Hay alternativas: AINE con prudencia, paracetamol, antidepresivos duales (duloxetina), gabapentinoides, tratamiento intervencionista, fisioterapia, terapia cognitivo-conductual del dolor, reeducación postural. La hiperalgesia inducida por opiáceos (el opiáceo hace doler más, no menos) es un fenómeno real que se confunde con tolerancia.

Riesgos y banderas que conviene vigilar

Tolerancia, dependencia física, hiperalgesia, sedación, caídas, estreñimiento severo, hipogonadismo, depresión respiratoria con benzodiacepinas asociadas, riesgo de abuso. La combinación opiáceo + benzodiacepina es una de las combinaciones de mayor riesgo de muerte respiratoria. La retirada de opiáceos requiere plan: descenso lento, soporte no farmacológico, manejo de síntomas de retirada.

Qué se valora en una revisión seria

Se valora la historia del dolor, su tipo (nociceptivo, neuropático, mixto, nociplástico), la respuesta a los tratamientos, las dosis equivalentes a morfina oral, los efectos adversos, la funcionalidad real (no solo cifra de dolor), las alternativas no probadas. Se diseña un plan de desescalada cuando procede, lento y con soporte. La revisión se entrega al médico responsable.

Por qué un Doctor en Psiquiatría con 40 años de experiencia

Un médico con cuarenta años de consulta ha visto la evolución del manejo del dolor: el momento de "el dolor es el quinto signo vital", la explosión de prescripción opiácea, sus consecuencias, y el péndulo hacia un manejo más racional. La revisión sirve para colocar al paciente concreto en su lugar.

El opiáceo en dolor crónico no oncológico es un préstamo, no un patrimonio. He visto pacientes recuperar funcionalidad y bienestar al cabo de meses de desescalada lenta acompañada de fisioterapia y trabajo psicológico. El dolor no siempre desaparece; pero la vida del paciente cambia.
Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

Lo que dice el Dr. Salama

El Dr. Joseph Salama (colegiado nº 292904118) ejerce desde hace más de cuarenta años, con formación como Doctor en Psiquiatría por la Universidad de Málaga, Médico de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud y formación en valoración del daño corporal e incapacidades por el Instituto de Ciencias Médicas y Jurídicas de Granada desde 1999. La revisión de medicación es uno de los terrenos donde su trayectoria es más útil: combina el conocimiento clínico profundo de los fármacos del sistema nervioso central con la mirada de medicina general que entiende el cuerpo del paciente como un todo. En cuatro décadas de consulta ha revisado miles de esquemas terapéuticos arrastrados de años, ha visto los riesgos de la polifarmacia silenciosa y conoce los plazos realistas de cualquier deprescripción. Su criterio respeta siempre al médico responsable del tratamiento: el informe orienta y propone, no impone. La consulta cuesta 100 €, en efectivo o con Visa o Mastercard; no se acepta Bizum. Si después de la valoración procede emitir un informe escrito, se presupuesta antes. Lo que se entrega es una lectura honesta de su esquema actual, lo que tiene sentido mantener, lo que conviene revisar y a qué ritmo. En esta consulta el paciente nunca se va con la sensación de que se le ha despachado en cinco minutos: el tiempo dedicado a entender la historia farmacológica completa es el primer paso de cualquier revisión seria, porque sin esa historia las decisiones se toman a ciegas.

Diagnóstico, seguimiento y revisión farmacológica: no son lo mismo

Conviene distinguir tres planos que en consulta se confunden con frecuencia. El diagnóstico es el momento en que el médico identifica la enfermedad y elige un primer tratamiento; suele ocurrir una vez y queda en la historia. El seguimiento es la atención continuada que prestan los médicos asistenciales —su médico de cabecera y los especialistas que le siguen—, y consiste en ver cómo evoluciona, ajustar dosis, vigilar efectos adversos y modificar el plan según lo que ocurre. La revisión farmacológica es algo distinto: es una mirada transversal que se hace en un momento dado, sobre toda la lista de fármacos a la vez, con criterio integrador. No sustituye al seguimiento; lo complementa. Su utilidad es precisamente la de ofrecer una visión de conjunto que el seguimiento parcelado por especialidades no siempre puede dar, especialmente cuando han pasado años, cuando los prescriptores han cambiado o cuando la lista se ha ido alargando sin que nadie la haya repasado entera. Confundir esos tres planos lleva a frustraciones: el paciente a veces espera de una revisión lo que solo el seguimiento puede dar (vigilancia continuada), o del seguimiento lo que solo una revisión puede aportar (la mirada de conjunto en un momento concreto).

Documentación que conviene aportar

Para que la valoración sea útil conviene reunir, en la medida de lo posible: la lista actualizada de medicación con dosis y horarios (no "lo que toma" de memoria, sino el envase o la receta electrónica imprimida), los informes de los especialistas que le siguen (cardiología, endocrinología, neurología, psiquiatría, urología, según el caso), las analíticas recientes (función renal, ionograma, hemograma, TSH si procede, perfil hepático), los informes de los ingresos hospitalarios de los últimos años si los hubo, las hojas de medicación al alta de esos ingresos (que muchas veces son la fuente de fármacos que después nadie ha revisado), el resumen del médico de cabecera si lo tiene a mano, y, en cuadros psiquiátricos, los informes de salud mental o de la psicóloga si existe seguimiento privado. No se trata de aportarlo todo de golpe: lo que tenga a mano vale para empezar, y en consulta se le indica qué más conviene completar. Cuantos más datos haya, más afinada y más segura es la revisión.

Errores frecuentes que conviene evitar

Hay varios errores típicos en la gestión de la medicación crónica que la revisión sirve para prevenir o corregir. El primero es asumir que "si el fármaco entró por algún motivo, seguirá teniendo motivo": muchas indicaciones expiran (el IBP de cobertura analgésica, el ansiolítico del duelo, el somnífero del postoperatorio) y nadie las retira por inercia. El segundo es modificar dosis o suspender por cuenta propia, especialmente con fármacos del sistema nervioso central, anticoagulantes, antihipertensivos o antidiabéticos: las consecuencias pueden ser graves. El tercero es buscar en internet la lista de efectos adversos y atribuir cualquier síntoma al fármaco sin valoración: a veces es el fármaco, a veces no, y solo una revisión clínica con la historia delante puede distinguirlo. El cuarto es confundir la revisión con la deprescripción: revisar no es retirar, es comprobar que cada fármaco sigue teniendo indicación, dosis y beneficio neto positivo. A veces la conclusión de una revisión es que el esquema está bien y debe mantenerse. Y el quinto es esperar a una crisis (caída, ingreso, urgencia) para mirar la lista: las revisiones programadas, en frío, son mucho más útiles que las que se improvisan tras un susto.

Qué no es esta consulta

Conviene aclarar qué no se hace en esta consulta para que las expectativas estén bien ajustadas. No se prescribe a distancia ni se modifica tratamiento del médico responsable sin consultarlo con él. No se sustituye el seguimiento continuado: la revisión es un punto en el tiempo, no una atención permanente. No se garantiza ningún resultado: lo que se ofrece es una valoración médica honesta basada en historia clínica, exploración y documentación disponible. No se hacen "limpiezas farmacológicas" sin criterio: cada decisión se argumenta y se transmite al médico responsable. No se trata de oponerse al tratamiento prescrito por otros médicos, sino de aportar una mirada complementaria que sume. Y no se trabaja contra el médico de cabecera ni contra los especialistas: la revisión está pensada precisamente para facilitarles el trabajo cuando la lista es larga y compleja.

Cómo trabajar con la consulta

El procedimiento es sencillo. Primero, escriba por el formulario de esta página o por correo a salamaioseph@gmail.com exponiendo brevemente la situación: edad, lista de medicación si la tiene, motivo por el que pide la revisión, qué le preocupa. Segundo, se le indica qué documentación conviene preparar y se concierta cita, presencial en Torremolinos o a distancia por videoconsulta según el caso lo permita. Tercero, en consulta se revisa la historia entera, se exploran los puntos sensibles y se redacta una valoración honesta. La consulta cuesta 100 €, pagaderos en efectivo o con Visa o Mastercard; no se acepta Bizum. Si procede emitir un informe escrito formal, se presupuesta antes. Lo que el paciente y su familia se llevan es un mapa: qué fármacos tienen sentido seguir, cuáles conviene revisar, en qué orden, a qué ritmo, qué hay que vigilar y qué información conviene llevar al médico responsable del tratamiento. La consulta no toma decisiones por el equipo asistencial: ordena el caso para que ese equipo pueda decidir con más información.

Atención. Combinación opiáceo + benzodiacepina + alcohol: alto riesgo. Sedación severa, dificultad respiratoria, confusión: urgencias. Aumento progresivo de dosis sin alivio del dolor: replantear.

Preguntas frecuentes

¿Soy adicto si llevo años con opiáceo prescrito?

Dependencia física no es lo mismo que adicción. Tener tolerancia y síntomas de retirada al espaciar no implica adicción.

¿La desescalada me hará tener más dolor?

Bien hecha y acompañada, en muchos pacientes el dolor no empeora e incluso mejora (por hiperalgesia).

¿Cuánto tarda una desescalada?

Meses, no semanas, en general.

¿Y si tengo dolor oncológico activo?

Las reglas son distintas; los opiáceos siguen siendo herramienta de primera línea.

¿Sirve la duloxetina?

Sí en dolor neuropático y fibromialgia, con perfil aceptable.