Revisión de medicación en el paciente polimedicado mayor

Esta web no recomienda iniciar, modificar ni suspender ninguna medicación. Cualquier cambio debe consultarse con el médico responsable del tratamiento.

Caso típico

Quien busca "revisión de medicación polimedicado" suele estar describiendo una escena reconocible: padre o madre de 78, 82, 85 años, con una lista de fármacos que se ha ido acumulando. Hay un antihipertensivo, dos. Una estatina. Un antiagregante. Un inhibidor de la bomba de protones que entró en un ingreso hace siete años y nadie ha retirado. Una benzodiacepina para dormir desde hace una década. Un antidepresivo que se inició tras la viudez. Un antiinflamatorio para la artrosis. Calcio y vitamina D. Suplementos de hierro porque "estaba bajo". Un fármaco para la próstata. Algún día empezó un anticolinérgico para la vejiga hiperactiva. Y, cuando suma, son entre diez y quince comprimidos diarios. La familia observa caídas, confusión, somnolencia diurna, estreñimiento pertinaz, mareo al levantarse. El médico de cabecera no tiene tiempo en una consulta de cinco minutos para revisar la lista entera. Y nadie pregunta lo único que importa: ¿qué fármacos siguen justificados, cuáles ya no, cuáles producen más daño que beneficio en este cuerpo concreto? La revisión empieza por ahí.

Particularidades del cuadro y de su farmacología

El paciente mayor no es un paciente adulto con más años. Su farmacocinética cambia: la masa magra disminuye, el agua corporal total baja, la albúmina sérica suele estar más baja, el filtrado glomerular cae aunque la creatinina parezca normal, el citocromo P450 se modifica, y la sensibilidad de los receptores a fármacos del sistema nervioso central aumenta. Una dosis correcta a los 50 años puede ser una sobredosis funcional a los 80. Además, en el mayor coexisten varias enfermedades crónicas, lo que multiplica las indicaciones, y cada especialista prescribe sin ver al resto. La consecuencia: cascadas terapéuticas (un fármaco produce un efecto que se trata con otro fármaco), interacciones a veces graves, y una pérdida progresiva de la capacidad funcional que se atribuye al envejecimiento cuando en parte es iatrogénica. Los criterios STOPP/START y los criterios de Beers son herramientas que orientan la revisión, pero no sustituyen el juicio clínico individual: hay que mirar la persona, no solo la lista. Una buena revisión integra la situación funcional, cognitiva, social y los valores del paciente, no solo el inventario farmacológico.

Riesgos y banderas que conviene vigilar

Los riesgos principales de la polifarmacia en el mayor son: caídas (especialmente con benzodiacepinas, hipnóticos Z, opiáceos, anticolinérgicos, antihipertensivos en sobretratamiento), confusión y delirium (anticolinérgicos, opiáceos, sedantes, algunos antihistamínicos de primera generación), hipotensión ortostática (combinación de antihipertensivos, diuréticos, alfa-bloqueantes prostáticos, antidepresivos tricíclicos), hemorragia (combinación de antiagregantes, anticoagulantes, antiinflamatorios), insuficiencia renal aguda (antiinflamatorios sobre función renal ya disminuida), trastornos hidroelectrolíticos (diuréticos, ISRS y la hiponatremia, IECA y potasio), y deterioro cognitivo acelerado por carga anticolinérgica acumulada. Las banderas que llevan a una revisión urgente son: caídas repetidas, delirium en ingresos recientes, somnolencia diurna marcada, mareos posturales, pérdida de peso no explicada, deterioro cognitivo rápido en pocos meses y cualquier ingreso por efecto adverso medicamentoso. Cuando un paciente mayor ingresa por algo que tiene apellido farmacológico, casi siempre la lista necesita una revisión integral, no un retoque.

Qué se valora en una revisión seria

La revisión se hace con la lista completa delante: cada fármaco con su dosis, su fecha de inicio, su prescriptor y su indicación original. Se contrastan con la situación clínica actual del paciente: ¿la indicación sigue vigente?, ¿la dosis está ajustada al filtrado glomerular real?, ¿hay duplicidades entre nombres comerciales y genéricos?, ¿qué interacciones cruzadas se han producido?, ¿qué síntomas que el paciente atribuye a la edad podrían ser efectos adversos? Se aplican criterios STOPP/START como referencia y se priorizan los fármacos potencialmente inapropiados. Cuando procede plantear deprescripción, se hace con un plan: qué fármaco, en qué orden, con qué velocidad de retirada, qué se vigila, a quién se avisa. Los antihipertensivos no se retiran sin tomas de tensión seriadas. Las benzodiacepinas y los antidepresivos no se retiran de golpe. Los IBP requieren un descenso gradual. Cada retirada se acompaña de seguimiento y de comunicación con el médico de cabecera, que es quien tiene la responsabilidad continuada del tratamiento. El informe se redacta para que cualquier médico que lo abra pueda continuar con la planificación.

Por qué un Doctor en Psiquiatría con 40 años de experiencia

Una revisión de medicación seria en el mayor polimedicado no es sumar y restar, ni copiar listas STOPP. Es una evaluación clínica integrada en la que se mira la función renal real, la cognición, el riesgo de caídas, los objetivos vitales del paciente, la expectativa de vida y la voluntad de la persona y la familia. Un Doctor en Psiquiatría con cuarenta años de medicina aporta dos cosas: conocimiento profundo de la psicofarmacología en el anciano (donde están la mayoría de los fármacos problemáticos: benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicóticos, anticolinérgicos) y experiencia clínica para ver al paciente como un todo, no como una suma de órganos. La valoración no sustituye al médico de cabecera ni a los especialistas: orienta, propone, y se entrega por escrito para que sirva de soporte a las decisiones que tomará el equipo asistencial responsable. Esa es la razón por la que muchas familias buscan una valoración independiente: necesitan un mapa claro.

En cuarenta años he visto a muchos pacientes mayores tomar doce pastillas al día y, tras una revisión cuidadosa, necesitar solo seis. Pero ninguna se retira sin saber para qué se prescribió y sin un plan. Quitar fármacos al mayor es tan delicado como añadirlos: requiere oficio, tiempo y comunicación con el médico de cabecera. Lo que sí he visto repetirse es la mejoría que da menos somnolencia, menos caídas, más claridad mental cuando la lista queda en lo realmente necesario. Eso no es deprescribir por moda, es devolverle al paciente parte de su autonomía.

Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

Lo que dice el Dr. Salama

El Dr. Joseph Salama (colegiado nº 292904118) ejerce desde hace más de cuarenta años, con formación como Doctor en Psiquiatría por la Universidad de Málaga, Médico de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud y formación en valoración del daño corporal e incapacidades por el Instituto de Ciencias Médicas y Jurídicas de Granada desde 1999. La revisión de medicación es uno de los terrenos donde su trayectoria es más útil: combina el conocimiento clínico profundo de los fármacos del sistema nervioso central con la mirada de medicina general que entiende el cuerpo del paciente como un todo. En cuatro décadas de consulta ha revisado miles de esquemas terapéuticos arrastrados de años, ha visto los riesgos de la polifarmacia silenciosa y conoce los plazos realistas de cualquier deprescripción. Su criterio respeta siempre al médico responsable del tratamiento: el informe orienta y propone, no impone. La consulta cuesta 100 €, en efectivo o con Visa o Mastercard; no se acepta Bizum. Si después de la valoración procede emitir un informe escrito, se presupuesta antes. Lo que se entrega es una lectura honesta de su esquema actual, lo que tiene sentido mantener, lo que conviene revisar y a qué ritmo. En esta consulta el paciente nunca se va con la sensación de que se le ha despachado en cinco minutos: el tiempo dedicado a entender la historia farmacológica completa es el primer paso de cualquier revisión seria, porque sin esa historia las decisiones se toman a ciegas.

Diagnóstico, seguimiento y revisión farmacológica: no son lo mismo

Conviene distinguir tres planos que en consulta se confunden con frecuencia. El diagnóstico es el momento en que el médico identifica la enfermedad y elige un primer tratamiento; suele ocurrir una vez y queda en la historia. El seguimiento es la atención continuada que prestan los médicos asistenciales —su médico de cabecera y los especialistas que le siguen—, y consiste en ver cómo evoluciona, ajustar dosis, vigilar efectos adversos y modificar el plan según lo que ocurre. La revisión farmacológica es algo distinto: es una mirada transversal que se hace en un momento dado, sobre toda la lista de fármacos a la vez, con criterio integrador. No sustituye al seguimiento; lo complementa. Su utilidad es precisamente la de ofrecer una visión de conjunto que el seguimiento parcelado por especialidades no siempre puede dar, especialmente cuando han pasado años, cuando los prescriptores han cambiado o cuando la lista se ha ido alargando sin que nadie la haya repasado entera. Confundir esos tres planos lleva a frustraciones: el paciente a veces espera de una revisión lo que solo el seguimiento puede dar (vigilancia continuada), o del seguimiento lo que solo una revisión puede aportar (la mirada de conjunto en un momento concreto).

Documentación que conviene aportar

Para que la valoración sea útil conviene reunir, en la medida de lo posible: la lista actualizada de medicación con dosis y horarios (no "lo que toma" de memoria, sino el envase o la receta electrónica imprimida), los informes de los especialistas que le siguen (cardiología, endocrinología, neurología, psiquiatría, urología, según el caso), las analíticas recientes (función renal, ionograma, hemograma, TSH si procede, perfil hepático), los informes de los ingresos hospitalarios de los últimos años si los hubo, las hojas de medicación al alta de esos ingresos (que muchas veces son la fuente de fármacos que después nadie ha revisado), el resumen del médico de cabecera si lo tiene a mano, y, en cuadros psiquiátricos, los informes de salud mental o de la psicóloga si existe seguimiento privado. No se trata de aportarlo todo de golpe: lo que tenga a mano vale para empezar, y en consulta se le indica qué más conviene completar. Cuantos más datos haya, más afinada y más segura es la revisión.

Errores frecuentes que conviene evitar

Hay varios errores típicos en la gestión de la medicación crónica que la revisión sirve para prevenir o corregir. El primero es asumir que "si el fármaco entró por algún motivo, seguirá teniendo motivo": muchas indicaciones expiran (el IBP de cobertura analgésica, el ansiolítico del duelo, el somnífero del postoperatorio) y nadie las retira por inercia. El segundo es modificar dosis o suspender por cuenta propia, especialmente con fármacos del sistema nervioso central, anticoagulantes, antihipertensivos o antidiabéticos: las consecuencias pueden ser graves. El tercero es buscar en internet la lista de efectos adversos y atribuir cualquier síntoma al fármaco sin valoración: a veces es el fármaco, a veces no, y solo una revisión clínica con la historia delante puede distinguirlo. El cuarto es confundir la revisión con la deprescripción: revisar no es retirar, es comprobar que cada fármaco sigue teniendo indicación, dosis y beneficio neto positivo. A veces la conclusión de una revisión es que el esquema está bien y debe mantenerse. Y el quinto es esperar a una crisis (caída, ingreso, urgencia) para mirar la lista: las revisiones programadas, en frío, son mucho más útiles que las que se improvisan tras un susto.

Qué no es esta consulta

Conviene aclarar qué no se hace en esta consulta para que las expectativas estén bien ajustadas. No se prescribe a distancia ni se modifica tratamiento del médico responsable sin consultarlo con él. No se sustituye el seguimiento continuado: la revisión es un punto en el tiempo, no una atención permanente. No se garantiza ningún resultado: lo que se ofrece es una valoración médica honesta basada en historia clínica, exploración y documentación disponible. No se hacen "limpiezas farmacológicas" sin criterio: cada decisión se argumenta y se transmite al médico responsable. No se trata de oponerse al tratamiento prescrito por otros médicos, sino de aportar una mirada complementaria que sume. Y no se trabaja contra el médico de cabecera ni contra los especialistas: la revisión está pensada precisamente para facilitarles el trabajo cuando la lista es larga y compleja.

Cómo trabajar con la consulta

El procedimiento es sencillo. Primero, escriba por el formulario de esta página o por correo a salamaioseph@gmail.com exponiendo brevemente la situación: edad, lista de medicación si la tiene, motivo por el que pide la revisión, qué le preocupa. Segundo, se le indica qué documentación conviene preparar y se concierta cita, presencial en Torremolinos o a distancia por videoconsulta según el caso lo permita. Tercero, en consulta se revisa la historia entera, se exploran los puntos sensibles y se redacta una valoración honesta. La consulta cuesta 100 €, pagaderos en efectivo o con Visa o Mastercard; no se acepta Bizum. Si procede emitir un informe escrito formal, se presupuesta antes. Lo que el paciente y su familia se llevan es un mapa: qué fármacos tienen sentido seguir, cuáles conviene revisar, en qué orden, a qué ritmo, qué hay que vigilar y qué información conviene llevar al médico responsable del tratamiento. La consulta no toma decisiones por el equipo asistencial: ordena el caso para que ese equipo pueda decidir con más información.

Preguntas frecuentes

¿Cuántas pastillas son demasiadas?

No hay un número mágico. Tradicionalmente se habla de polifarmacia a partir de cinco fármacos diarios, pero lo relevante no es el número, sino que cada fármaco siga teniendo indicación, dosis ajustada y beneficio neto positivo en este paciente concreto.

¿Una revisión sustituye al médico de cabecera?

No. La revisión es una valoración médica independiente que se entrega por escrito al paciente y a la familia. Las decisiones de modificar o retirar fármacos las toma el médico responsable del tratamiento, con la información ya organizada.

¿Cuánto se tarda en notar la mejoría tras deprescribir?

Depende. Retirar una benzodiacepina o un anticolinérgico puede notarse en pocas semanas en cognición y caídas. Reducir un antihipertensivo en exceso puede notarse en días en mareo postural. Otros cambios tardan meses.

¿Es seguro retirar un IBP que se toma desde hace años?

Suele serlo si no hay indicación activa, pero requiere descenso gradual para evitar rebote ácido. Nunca se retira de golpe sin valoración.

¿Se puede hacer una revisión a distancia?

Sí, en muchos casos. Si se aporta la lista actualizada de medicación, los informes recientes y se realiza videoconsulta con paciente y familia, la revisión es viable. En cuadros complejos o con signos de fragilidad importante, la consulta presencial añade información que la pantalla no capta.

Formulario para revisar su caso