Dolor en las relaciones sexuales en la mujer: una mirada integral

Caso típico: la paciente que ha dejado de tener relaciones

Lo que llega a la consulta suele ser un cuadro evolucionado. La paciente refiere que las relaciones le duelen desde hace meses o años. Al principio era una molestia ocasional, después un dolor de entrada, después un dolor durante todo el coito y finalmente la evitación: las relaciones casi no ocurren, y cuando ocurren se viven con miedo. La pareja, según el caso, ha respondido con paciencia, con tristeza o con presión. La paciente ha consultado a la ginecóloga y le han dicho que "todo está bien"; o no ha consultado por pudor. Llega a la consulta del Dr. Salama buscando entender qué le pasa y por dónde empezar.

Lo que llamamos dispareunia y vaginismo

La dispareunia es el dolor genital recurrente o persistente asociado a la actividad sexual. Puede ser superficial (de entrada o introital), localizada en la vulva o en el introito vaginal, o profunda, sentida durante la penetración profunda y a menudo asociada a patología pélvica. El vaginismo es la contracción involuntaria de la musculatura del suelo pélvico ante un intento de penetración, que la dificulta o la impide. Ambos pueden coexistir, y a menudo se retroalimentan: el dolor genera anticipación, la anticipación genera contracción, y la contracción genera más dolor.

Causas a considerar

Causas ginecológicas y dermatológicas

Conviene descartar siempre, en primer lugar, las causas tratables por la ginecóloga: infecciones vaginales o vulvares (candidiasis recurrente, vaginosis bacteriana, infecciones de transmisión sexual), vulvodinia, liquen escleroso vulvar y otras dermatosis genitales, endometriosis, miomas, quistes ováricos, enfermedad inflamatoria pélvica, prolapsos y cicatrices de episiotomía o cirugía. La endometriosis, por ejemplo, suele dar dolor pélvico profundo, dismenorrea y a veces dolor a la defecación o a la micción durante la regla, y es una causa importante de dispareunia profunda que merece diagnóstico ginecológico cuidadoso. El liquen escleroso vulvar es una dermatosis crónica con repercusión sexual significativa que necesita seguimiento dermatológico o ginecológico especializado.

Causas hormonales

El descenso estrogénico, característico de la perimenopausia, la menopausia y de algunos tratamientos oncológicos (hormonoterapia), produce atrofia urogenital con sequedad vaginal, fragilidad de la mucosa y dolor de entrada. Es una causa muy frecuente, infradiagnosticada y con tratamiento ginecológico específico. También la lactancia prolongada puede asociarse a sequedad por hipoestrogenismo transitorio.

Causas del suelo pélvico

Una hipertonía del suelo pélvico —musculatura permanentemente contraída—, frecuente en mujeres con historia de partos complicados, cirugías pélvicas, cistitis recurrentes, dolor lumbar crónico o estilo de vida de alta tensión, produce dolor profundo durante el coito, dolor postcoital, y a veces dolor con tampones o con la exploración ginecológica. La unidad de suelo pélvico y la fisioterapia especializada son aquí decisivas.

Causas emocionales

El componente emocional incluye historia de abuso sexual previo, vivencias dolorosas en relaciones anteriores, miedo al embarazo, miedo a infecciones, vergüenza por imagen corporal, conflictos con la pareja, depresión, ansiedad anticipatoria al dolor, y un cuadro frecuente en consulta: una mujer que se vivió como "rara" durante años porque a sus amigas no les pasaba, y que cargaba con culpa silenciosa.

Causas relacionales

La relación de pareja influye. Una pareja que no espera, que no comunica, que no respeta el ritmo, contribuye al dolor. Una pareja paciente y comunicativa facilita la recuperación. El dolor coital nunca es solamente individual: ocurre en el contexto de una relación.

Cuándo es prioritaria la consulta ginecológica

La consulta ginecológica es prioritaria siempre como primer paso, y especialmente cuando: el dolor es nuevo, intenso o se ha intensificado de forma reciente; se acompaña de sangrado, prurito persistente, flujo anómalo, mal olor o lesiones visibles; hay sospecha de infección de transmisión sexual; hay sangrado postcoital; hay dolor pélvico fuera del coito; ha habido cirugía pélvica reciente; o se está alrededor de la menopausia con síntomas de atrofia. La fisioterapia de suelo pélvico se incorpora cuando hay sospecha de hipertonía o cuando el cuadro lleva tiempo. La dermatología entra cuando hay lesiones cutáneas o sospecha de dermatosis vulvar.

Qué aporta la mirada psicosomática

Cuando la paciente llega ya con valoración ginecológica reciente —y a veces con varias—, y el dolor persiste o reaparece, la mirada psicosomática gana sentido. Se trata de integrar lo que aporta la ginecóloga con la historia emocional, la vida de pareja, el patrón de ansiedad, el sueño, el dolor en otras zonas del cuerpo (cefaleas, dolor lumbar, dolor abdominal funcional), y la posible presencia de un cuadro depresivo o ansioso de fondo. Muchas dispareunias persistentes son cuadros mixtos: hubo causa orgánica inicial (una infección, una cicatriz, una atrofia) que ya se trató, pero quedó instalado un patrón de hipertonía, anticipación y evitación que mantiene el síntoma. Identificarlo cambia el plan terapéutico.

El dolor que se ha repetido muchas veces se queda en el cuerpo como un aviso. Para que deje de avisar hace falta que la mujer entienda lo que le pasa, que su pareja lo entienda con ella, y que su cuerpo aprenda a sentirse seguro otra vez.

Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

Por qué un Doctor en Psiquiatría con 40 años

El Dr. Joseph Salama (colegiado nº 292904118) es médico con cuarenta años de consulta y Doctor en Psiquiatría por la Universidad de Málaga, con formación específica en medicina psicosomática. Su práctica le ha enseñado a no separar tajantemente "cuerpo" y "emoción" en cuadros dolorosos crónicos, y a tejer planes terapéuticos que incluyen al ginecólogo, a la fisioterapeuta de suelo pélvico y, cuando procede, a la sexóloga clínica o a la psicoterapeuta especializada en trauma. La consulta no compite con ellos: trabaja con ellos.

Cómo es la consulta

Se reconstruye la historia con tiempo y sin presión: cuándo empezó, cómo es ahora, qué pruebas ginecológicas hay, qué tratamientos se han probado, cómo es la pareja, cómo es el ánimo, qué nivel de ansiedad anticipatoria reconoce, si hay antecedentes traumáticos. Se revisa toda la documentación médica que aporte. Se acuerda un plan con la paciente, que puede incluir actualizar la valoración ginecológica, derivar a fisioterapia de suelo pélvico, derivar a sexología clínica, abordar un cuadro ansioso o depresivo, o trabajar el componente relacional. La consulta cuesta 100 €, pagaderos en efectivo, con Visa o con Mastercard; no se acepta Bizum. Confidencialidad absoluta.

Preguntas frecuentes

Mi ginecóloga dice que está todo bien. ¿Por qué me sigue doliendo?

Es una situación habitual. "Estructuralmente normal" no significa "sin causa". Puede haber hipertonía de suelo pélvico, vulvodinia, secuelas de cuadros pasados, componente emocional o cuadros mixtos. Conviene mirar más allá.

¿Tengo que tener antecedentes de abuso para que se hable de causa emocional?

No. La causa emocional no exige abuso. Muchos casos no tienen ningún antecedente traumático y, sin embargo, el componente emocional es importante.

¿Conviene venir con la pareja?

La primera consulta suele ser individual. Si conviene, se ofrece una segunda con la pareja, siempre con consentimiento de ambos.

¿Esta consulta sustituye a la ginecóloga o a la fisioterapeuta de suelo pélvico?

No. Es complementaria. La consulta ginecológica regular debe seguir su curso, y la fisioterapia de suelo pélvico es muchas veces parte esencial del plan.

¿Se curan estos cuadros?

Muchos mejoran de forma sustancial cuando el plan integra los componentes correctos. No se prometen resultados; se ofrece una valoración honesta y un acompañamiento serio.

El círculo del dolor coital

Una idea clínica que muchas pacientes encuentran clarificadora: el dolor coital recurrente tiende a formar un círculo que se mantiene a sí mismo. Hay una causa inicial —una infección, una cicatriz, una sequedad, un cuadro inflamatorio—. La paciente empieza a anticipar dolor. Esa anticipación tensa el suelo pélvico antes incluso del contacto. La penetración con un suelo pélvico tenso duele más, incluso cuando la causa original ya está resuelta. La paciente concluye que "le sigue doliendo" y refuerza la anticipación. La pareja, sin saberlo, se vuelve también participante del círculo: o presiona, o se retira, o acompaña sin saber cómo. Romper el círculo exige trabajar en varios puntos a la vez: lo que queda de la causa orgánica, el suelo pélvico, la ansiedad anticipatoria, la comunicación de pareja. Por eso un solo abordaje rara vez basta, y por eso un plan integrador es tan útil.

Sobre la sequedad y los lubricantes

Un comentario práctico: en pacientes con dolor coital de entrada por sequedad, el uso de lubricantes específicos —no improvisados— y de hidratantes vaginales pautados por la ginecóloga puede ser una pieza importante. No son la "solución" del cuadro pero quitan ruido al sistema. La consulta ginecológica orienta sobre cuáles y cómo. En atrofia urogenital de la menopausia o postoncológica, los estrógenos locales —cuando la ginecóloga (y, si procede, el oncólogo) los autorizan— marcan diferencia clínica importante.

Formulario para una primera orientación