Síndrome de piernas inquietas: aspecto médico y diagnóstico diferencial

Caso típico

El paciente describe una sensación que le cuesta nombrar. Las piernas, sobre todo entre la rodilla y el tobillo, se llenan al anochecer de una incomodidad rara: hormigueo, presión, tirones, una urgencia molesta de moverlas. La incomodidad aparece o empeora con la quietud, sobre todo al sentarse para ver la televisión o al acostarse, y solo se alivia caminando o frotando las piernas. Termina por levantarse de la cama varias veces cada noche para andar por el pasillo. Se acuesta tarde, duerme mal, llega al día siguiente cansado. La pareja se queja del movimiento constante de piernas durante la noche. Con los años aparece un estado de ánimo bajo que el paciente describe como "lógico, llevo años sin dormir".

Otros pacientes lo describen como tener que mover las piernas en el cine, en reuniones largas, en viajes en avión, hasta el punto de evitar esas situaciones. Algunos llevan años con diagnóstico de ansiedad o insomnio, tratados con benzodiacepinas, sin que nadie haya investigado la base neurológica del cuadro.

Qué es el síndrome de piernas inquietas

El síndrome de piernas inquietas (RLS, restless legs syndrome) es un trastorno neurológico con criterios diagnósticos claros: necesidad imperiosa de mover las piernas, generalmente acompañada de sensaciones desagradables; aparece o empeora con la quietud; se alivia parcial o totalmente con el movimiento; predomina o se inicia por la tarde o por la noche; y no se explica mejor por otra condición. Muchos pacientes también presentan movimientos periódicos de las piernas durante el sueño, detectables en polisomnografía.

Es un trastorno frecuente, con prevalencia en torno al 5-10% de la población adulta, mayor en mujeres, en embarazo (sobre todo tercer trimestre), en insuficiencia renal y en pacientes con bajos depósitos de hierro. Tiene fuerte componente hereditario en su forma primaria. La forma secundaria aparece vinculada a déficit de hierro, embarazo, insuficiencia renal crónica, neuropatías y algunos fármacos.

Qué hay que descartar antes de tratar

Antes de etiquetar definitivamente un caso como RLS primario, hay una serie de exploraciones básicas. La primera es el estudio de hierro: ferritina sérica, hierro, transferrina, índice de saturación. En RLS se considera que una ferritina por debajo de 75 ng/ml (no de 30) ya es indicación de suplementación, porque la disponibilidad de hierro en el sistema nervioso central es crítica para los circuitos dopaminérgicos implicados. La segunda es la función renal: la insuficiencia renal crónica se asocia con frecuencia a RLS. La tercera es la búsqueda de neuropatía periférica con exploración clínica (sensibilidad, reflejos), sobre todo en diabéticos, alcohólicos crónicos o pacientes con dolor neuropático asociado, y derivación a Neurología si se sospecha.

La cuarta es revisar fármacos: muchos antidepresivos (sobre todo ISRS y mirtazapina), antipsicóticos, antihistamínicos clásicos, metoclopramida y otros antieméticos antidopaminérgicos pueden inducir o empeorar el RLS. Si el cuadro ha empezado o ha empeorado tras introducir uno de estos fármacos, conviene revisarlo con el prescriptor. La quinta es valorar embarazo y, en mujeres en edad fértil, otras causas hormonales.

Por qué importa el aspecto emocional

El RLS no es solo una molestia en las piernas. Su impacto sobre el sueño es importante: latencia de sueño aumentada, fragmentación nocturna, eficiencia disminuida, sueño no reparador. A medio plazo, eso produce ansiedad anticipatoria al ir a la cama, irritabilidad diurna, dificultad de concentración, deterioro del rendimiento laboral, conflicto de pareja por el movimiento nocturno y, en una proporción importante, depresión clínica secundaria. Hay además un componente social: evitación de viajes, de cines, de reuniones, con consecuencias sobre la vida cotidiana. La valoración psiquiátrica de estos pacientes debe diferenciar el cuadro emocional secundario al RLS (que mejora al tratar el RLS) de cuadros independientes que requieren tratamiento específico.

Tratamiento

El tratamiento tiene varios pilares. El primero es corregir el déficit de hierro con suplementación oral o, si es necesario, intravenosa, con seguimiento de ferritina hasta valores adecuados. El segundo es retirar o sustituir, cuando es posible, los fármacos implicados. El tercero es la higiene del sueño y medidas conductuales: actividad física moderada, evitar cafeína y alcohol, baños calientes vespertinos, masaje, estiramientos. El cuarto es farmacológico: agonistas dopaminérgicos a dosis bajas (pramipexol, ropinirol, rotigotina) clásicamente, ligandos alfa-2-delta (gabapentina, pregabalina) cada vez más como primera línea por menor riesgo de augmentación, opioides en casos seleccionados y refractarios. La elección requiere criterio médico individualizado.

Un fenómeno clave que hay que conocer es la augmentación: los agonistas dopaminérgicos, usados durante meses o años, pueden hacer que el RLS aparezca antes, sea más intenso y afecte a otras zonas (brazos). La augmentación es una complicación iatrogénica frecuente; obliga a replantear el tratamiento.

Cuándo derivar

A Neurología cuando hay sospecha de neuropatía periférica, RLS atípico, augmentación, refractariedad o cuadro neurológico asociado. A Hematología cuando hay anemia ferropénica importante o necesidad de hierro intravenoso. A Nefrología en insuficiencia renal. A Ginecología en embarazo con RLS intenso. A Unidad de Sueño cuando hay polisomnografía indicada (movimientos periódicos sintomáticos, sospecha de otros trastornos del sueño asociados). A Doctor en Psiquiatría cuando hay depresión, ansiedad o consumo de hipnóticos asociado.

Qué aporta un Doctor en Psiquiatría con cuarenta años

El Dr. Joseph Salama (colegiado nº 292904118), médico con más de 40 años de experiencia, Doctor en Psiquiatría por la Universidad de Málaga y médico de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud, ofrece la mirada integrada que estos casos necesitan: pensar en el RLS cuando un insomnio resiste a todo, ordenar las exploraciones básicas, revisar fármacos psiquiátricos que pueden empeorarlo, distinguir la depresión secundaria al RLS de la primaria, coordinar con Neurología, y abordar el componente emocional con la profundidad que requiere. La perspectiva psicosomática es decisiva cuando confluyen sueño, ánimo y cuerpo.

Embarazo y piernas inquietas

El RLS aparece o empeora en una proporción importante de embarazos, sobre todo en el tercer trimestre, y suele remitir tras el parto. Su impacto sobre el sueño durante el embarazo no es menor, y se ha asociado con peores resultados maternos y perinatales en algunos estudios. La valoración debe incluir descarte de anemia ferropénica con suplementación cuando proceda, medidas conductuales, y abordaje multidisciplinar con Ginecología. El uso de fármacos en embarazo es restrictivo y debe individualizarse.

RLS en niños y adolescentes

El RLS pediátrico está infradiagnosticado. Se manifiesta como dificultad para conciliar el sueño, "energía en las piernas" por la noche, movimientos nocturnos y, a menudo, etiquetado erróneo como hiperactividad o ansiedad. La ferritina baja es muy frecuente y la suplementación a menudo resuelve el cuadro. Conviene atención específica por médico con experiencia.

El componente de pareja

Los movimientos periódicos de las piernas durante el sueño afectan también a la pareja: patadas nocturnas, sábanas desordenadas, despertares múltiples. Muchas parejas terminan durmiendo separadas, con consecuencias afectivas que añaden tensión al cuadro. Tratar bien el RLS suele recomponer también este aspecto, que rara vez se nombra en consulta y que merece atención.

Cómo trabajar con la consulta

Escriba por el formulario de esta página o por email a salamaioseph@gmail.com contando desde cuándo nota las molestias, en qué piernas y a qué horas, qué tratamientos ha probado, qué medicación toma y si ha tenido analíticas recientes con ferritina. Se le orienta sobre si conviene valoración presencial en Torremolinos o a distancia. La consulta cuesta 100 €, pagaderos en efectivo, con Visa o Mastercard; no se acepta Bizum.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo piernas inquietas que calambres nocturnos?

No. Los calambres son contracciones musculares dolorosas; el RLS es una sensación incómoda con urgencia de mover las piernas. Son entidades distintas con tratamiento distinto.

¿La ferritina "normal" descarta el problema?

No. En RLS se considera que ferritinas por debajo de 75 ng/ml justifican suplementación, aunque el laboratorio las informe como normales.

¿Por qué mi antidepresivo me empeora las piernas?

Varios antidepresivos pueden inducir o agravar el RLS. Conviene revisarlo con su prescriptor; no retire la medicación por cuenta propia.

¿Y la pregabalina?

Es una opción razonable en muchos casos, con buen perfil y menor riesgo de augmentación que los agonistas dopaminérgicos. Su uso requiere indicación médica.

¿Garantizan que se me quitarán las molestias?

No, y conviene desconfiar de quien lo prometa. Se ofrece valoración médica, exploraciones razonables, plan terapéutico y orientación a especialidad cuando procede.

Veo cada mes pacientes con piernas inquietas de quince años de evolución a los que nadie había pedido una ferritina. La medicina paciente del detalle a veces resuelve cuadros que parecían condena.

Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

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