Sueño en mayores: lo que cambia, lo que conviene revisar

Caso típico

El hijo acude a consulta por su madre, de 78 años. Dice que duerme mal desde hace años, se levanta varias veces, se despierta a las cinco, se queda con la luz encendida hasta las siete porque no puede volver a dormirse, y durante el día se queda dormida en el sillón. Su médico le ha recetado lorazepam, luego zolpidem, después mirtazapina; ninguno termina de funcionar y la madre está cada vez más confusa y más torpe. La familia teme una demencia.

Otro paciente, jubilado militar de 71 años, duerme bien al inicio de la noche, pero la pareja relata que da patadas, golpes y manotazos, a veces grita, a veces se cae de la cama. Él, al despertar, recuerda sueños vívidos en los que se defendía. Le quitan importancia. Pero ese cuadro tiene nombre clínico —trastorno conductual del sueño REM— e importancia neurológica.

Cambios fisiológicos del sueño con la edad

Con la edad, el sueño profundo de fase N3 disminuye, el sueño REM se reduce ligeramente, la latencia para dormirse puede aumentar, los despertares nocturnos se hacen más frecuentes y la fase circadiana tiende a adelantarse: el mayor se acuesta antes y se despierta antes. La eficiencia del sueño baja. Las siestas se vuelven más necesarias. Todo esto, dentro de límites, es esperable y no debe medicalizarse. Lo problemático es identificar lo que es enfermedad y aborda.

Causas frecuentes de mal dormir en mayores

El insomnio del mayor casi nunca es un problema aislado. Las causas más frecuentes son: depresión enmascarada (a menudo presentada como queja somática o como insomnio puro, sin tristeza verbalizada), ansiedad, dolor crónico (artrosis, lumbalgia, dolor neuropático) mal controlado, apnea del sueño (frecuente, infradiagnosticada en mayores, sobre todo en mujeres tras la menopausia), síndrome de piernas inquietas (más prevalente con la edad), nicturia (próstata, diuréticos, insuficiencia cardíaca), reflujo, fármacos (corticoides, broncodilatadores, antihipertensivos, antidepresivos activadores), polifarmacia mal coordinada, soledad y aislamiento, alteración del ritmo circadiano por falta de luz natural, sedentarismo. En residencias o tras hospitalizaciones, el sueño suele desorganizarse aún más.

Riesgos del uso prolongado de hipnóticos en mayores

Una idea importante: las benzodiacepinas y los hipnóticos Z (zolpidem, zopiclona) en mayores aumentan el riesgo de caídas, fracturas, deterioro cognitivo, cuadros confusionales, dependencia y, en algunos estudios, mortalidad. Su uso prolongado debe evitarse o limitarse. Antihistamínicos clásicos y muchos psicofármacos con propiedades anticolinérgicas también empeoran cognición. Por eso, la elección farmacológica en mayores es delicada y debe ser revisada periódicamente.

Qué se valora en consulta

La valoración del sueño del mayor pasa por una historia clínica cuidadosa con el paciente y, casi siempre, con la familia o conviviente: hora de acostarse, latencia, despertares, hora real de despertar definitivo, siestas, calidad subjetiva, ronquido, pausas, motilidad nocturna. Se revisan los fármacos, todos, incluidos los de venta libre. Se valora ánimo, ansiedad, dolor, función urinaria, capacidad funcional y cognición básica. Se piden exploraciones razonables (ferritina, función tiroidea, función renal, perfil metabólico) según el caso. Se sospecha apnea cuando hay indicios. Se sospecha trastorno conductual del REM cuando hay motilidad violenta y sueños vívidos.

Tratamiento

El tratamiento del insomnio del mayor empieza por medidas no farmacológicas, idealmente con terapia cognitivo-conductual para insomnio adaptada a mayores: regularidad, exposición a luz natural por la mañana, ejercicio físico moderado, control de siestas, control del entorno (temperatura, luz, ruido), reducción del tiempo en cama si es excesivo, abordaje de la rumiación. Se tratan las causas tratables: dolor, depresión, ansiedad, apnea, nicturia, piernas inquietas. La medicación se usa con prudencia y por tiempo limitado, eligiendo opciones con mejor perfil. La revisión periódica para reducir polifarmacia es muchas veces la intervención más beneficiosa.

Cuándo derivar

A Unidad de Sueño cuando hay sospecha de apnea, de RLS sintomático con movimientos periódicos, o de trastorno conductual del sueño REM. A Neurología cuando hay sospecha de demencia, parkinsonismo o trastorno del sueño REM (este último por su valor pronóstico). A Neumología cuando se confirma apnea con indicación de CPAP. A Cardiología en insuficiencia cardíaca. A Urología en nicturia por hiperplasia prostática. A Geriatría para revisión integral de la polifarmacia.

Qué aporta un Doctor en Psiquiatría con cuarenta años

El Dr. Joseph Salama (colegiado nº 292904118), médico con más de 40 años de experiencia, Doctor en Psiquiatría por la Universidad de Málaga y médico de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud, ofrece a las familias y a los pacientes mayores una valoración integrada y prudente: separar lo fisiológico de lo patológico, evitar fármacos inadecuados, sospechar apneas y trastornos del sueño REM, identificar depresiones enmascaradas, abordar el dolor y la polifarmacia, y orientar la derivación a la especialidad pertinente. La perspectiva psicosomática es especialmente útil en mayores con múltiples enfermedades concurrentes.

Sueño en residencias y tras hospitalizaciones

Dos contextos especialmente vulnerables son la institucionalización y el ingreso hospitalario. En residencias, los horarios rígidos, la falta de luz natural, la limitación de actividad, el ruido nocturno, las rutinas farmacológicas inadecuadas y, en algunos centros, el uso casi automático de hipnóticos contribuyen a un mal dormir crónico. En el hospital, la fragmentación es la regla: tomas de constantes nocturnas, alarmas, dolor, miedo, fármacos. Tras el alta, muchos pacientes mayores arrastran insomnio durante meses. Es importante revisar el sueño en cualquier valoración geriátrica y plantear medidas correctoras: paseo diurno, exposición a luz, retirada gradual de hipnóticos iniciados en el ingreso, atención al dolor.

Sueño y caídas

El sueño fragmentado, las benzodiacepinas y los hipnóticos Z, los antipsicóticos sedantes, los antidepresivos con efectos hipotensores y el deterioro cognitivo se combinan para aumentar el riesgo de caídas nocturnas. Las caídas son una de las primeras causas de pérdida de independencia en mayores. Cualquier valoración del sueño del mayor debe contemplar este riesgo: revisar la medicación, asegurar iluminación nocturna del trayecto al baño, valorar el uso del baño antes de acostarse, atender a la nicturia.

Cuando el sueño cambia el carácter

Las familias suelen describir cambios de carácter en mayores: más irritable, más apático, más confuso, más distinto. Antes de atribuirlo a "la edad", conviene revisar el sueño y descartar apnea, depresión, fármacos o déficit B12. Muchos cambios de carácter en mayores son reversibles si se identifica la causa. La valoración psicosomática integrada es especialmente útil aquí.

Soledad, aislamiento y sueño

Una causa frecuentemente olvidada del mal dormir en mayores es la soledad. Vivir solo, con escasa actividad social, sin estímulos diurnos, lleva a desestructurar el día, perder anclajes circadianos y, finalmente, dormir mal. Cualquier valoración del sueño del mayor debe explorar este aspecto y proponer, cuando sea posible, recursos comunitarios, centros de día, actividades grupales o apoyo familiar. La medicación no sustituye la vida.

Demencia y sueño

En el paciente con demencia, las alteraciones del sueño son frecuentes y especialmente difíciles para la familia: agitación vespertina (sundowning), insomnio nocturno, vagabundeo, inversión del ritmo. El manejo es complejo y combina medidas no farmacológicas (luz natural, actividad diurna, rutinas, evitar estímulos vespertinos) con uso prudente de fármacos. Las benzodiacepinas, salvo casos puntuales, deben evitarse. La coordinación con Neurología y Geriatría es esencial.

Cómo trabajar con la consulta

Escriba por el formulario de esta página o por email a salamaioseph@gmail.com contando la situación: qué edad tiene el paciente, cómo es su sueño, qué medicación toma, qué le preocupa más a la familia. Se le orienta sobre si conviene valoración presencial en Torremolinos o a distancia, e idealmente con presencia de un familiar. La consulta cuesta 100 €, pagaderos en efectivo, con Visa o Mastercard; no se acepta Bizum.

Preguntas frecuentes

¿Es normal que mi madre se despierte a las cinco?

Despertar pronto puede ser fisiológico, pero también puede ser depresión, depresión enmascarada o trastorno por adelanto de fase. Si se acompaña de tristeza, anhedonia, queja somática o cambio de carácter, conviene valoración.

¿Le puede sentar mal el zolpidem?

En mayores, los hipnóticos Z aumentan el riesgo de caídas, deterioro cognitivo, dependencia y cuadros confusionales. Su uso debe ser limitado y revisado.

¿Da patadas mientras sueña, debo preocuparme?

Si es un patrón persistente con sueños vívidos recordados, hay que descartar trastorno conductual del sueño REM, que tiene valor pronóstico neurológico. Derivar a Neurología.

¿Las pastillas para la próstata pueden estropear el sueño?

Algunos fármacos sí. Lo importante es revisar el conjunto de la medicación con criterio.

¿Garantizan que dormirá mejor?

No. Se ofrece valoración médica seria, orientación y derivación cuando procede.

En el mayor, el mal dormir nunca es solo el sueño: es ánimo, dolor, fármacos, soledad, próstata, corazón. Mi obligación es leer el cuadro entero antes de poner una pastilla más.

Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

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