Informe médico para discapacidad: qué debe contener

Un caso típico

Un hombre de cincuenta y siete años con artrosis avanzada, hernias discales lumbares operadas, depresión crónica y diabetes mal controlada acude al Centro de Valoración con tres informes: el alta de su operación de hace cinco años, el informe de su Doctor en Psiquiatría de hace tres años y un informe reciente de su médica de cabecera que dice "paciente con artrosis, diabetes y depresión, en tratamiento". Le reconocen un grado modesto. Un año después, con un informe médico estructurado que describe cada enfermedad, su evolución, su tratamiento, su examen actual y, sobre todo, qué limitaciones produce en cada actividad concreta de su vida, la revisión modifica el grado. Mismas enfermedades, mismo paciente: distinto informe, distinto resultado. La diferencia no es trampa: es que el segundo informe sí ofrece al equipo la información que el baremo necesita.

Qué busca el equipo valorador en un informe

Un equipo de valoración, formado por un médico, un psicólogo y un trabajador social, dispone de poco tiempo. Necesita responder, con la documentación que tiene delante, a cuatro preguntas: ¿qué enfermedades tiene esta persona y desde cuándo? ¿qué se ha hecho por ellas, con qué resultado? ¿qué limitaciones funcionales presenta hoy, en concreto? ¿son esas limitaciones coherentes con lo objetivado y con la entrevista? Un informe que responda con claridad a estas cuatro preguntas hace el trabajo del equipo enormemente más fácil y reduce la probabilidad de que se infravalore la situación. Un informe que solo enumere diagnósticos deja al equipo la tarea de imaginar el resto, con el riesgo evidente.

Un informe se mide por las preguntas que responde antes de que se las hagan. Lo demás es retórica.

Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

Marco normativo orientativo

El informe se enmarca en el procedimiento del Real Decreto 1971/1999, con el baremo actualizado por el Real Decreto 888/2022. El médico que lo firma se rige por la Ley 41/2002 de autonomía del paciente y por las normas deontológicas del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España (Código de Deontología Médica), que exigen veracidad, prudencia y respeto. La calidad del informe no excluye su honestidad: un buen informe describe lo que hay, no lo que se desearía que hubiera. Esta página tiene carácter informativo y no sustituye al asesoramiento jurídico.

Estructura del informe

1. Identificación

Datos del paciente (nombre, DNI, fecha de nacimiento), datos del médico que firma con su nombre completo, número de colegiado, especialidad o cualificación específica (Doctor en Psiquiatría, médico valorador del daño corporal, etcétera), fecha del informe y lugar de la consulta. Esta sección, aparentemente burocrática, da legitimidad al informe.

2. Motivo del informe

Frase breve que explicita para qué se emite: "informe médico solicitado por el paciente para aportar al expediente de reconocimiento del grado de discapacidad". Esto sitúa al lector y deja constancia de la finalidad. Importa que el informe se redacte específicamente para este uso, no que sea un informe asistencial reciclado.

3. Antecedentes y evolución

Resumen cronológico de cada patología relevante: cuándo apareció, cómo se diagnosticó, cómo ha evolucionado, qué períodos de mejoría o agravamiento ha habido. Conviene mencionar las patologías secundarias, no solo la principal: el baremo combina, y omitir patologías es perder porcentaje.

4. Pruebas complementarias

Enumeración de las pruebas relevantes con su fecha y su resultado relevante: analíticas, pruebas de imagen, estudios neurofisiológicos, valoraciones neuropsicológicas. No se trata de transcribir cada prueba, sino de seleccionar las que sostienen el diagnóstico y la gravedad.

5. Tratamientos

Tratamientos farmacológicos (con principios activos, dosis, duración, tolerancia y respuesta), no farmacológicos (rehabilitación, fisioterapia, terapia psicológica, cirugías), y razones por las que ciertos tratamientos no se han ensayado o han debido suspenderse. La buena documentación del tratamiento previene el reproche de "no agotamiento terapéutico".

6. Examen actual

Exploración orientada del estado actual del paciente, con datos observables: tensión arterial si procede, exploración musculoesquelética (movilidad, fuerza, dolor), estado cognitivo (orientación, atención, memoria de trabajo, ejecución), estado anímico (afecto, sueño, apetito, ideas), repercusión funcional (cómo se desplazó a la consulta, cómo mantiene la sesión, qué tareas describe que no puede hacer). Se evitan etiquetas ("paciente colaborador, bien orientado") sin contenido.

7. Limitaciones funcionales

Este es el corazón del informe. Se describe, por dominios, qué actividades concretas la persona no puede hacer o hace con dificultad: movilidad (caminar, subir escaleras, levantar peso), autocuidado (vestirse, asearse, comer), vida doméstica (cocinar, comprar, gestionar dinero), comunicación (mantener conversación, leer, comprender instrucciones), vida social (salir solo, relacionarse), vida laboral (mantener atención, soportar ruido, cumplir horarios). Cada limitación se acompaña de una descripción de intensidad ("no puede levantar más de tres kilos", "no puede mantener la atención más de quince minutos") y constancia ("permanente desde hace dos años").

8. Juicio clínico

Síntesis breve que enuncia los diagnósticos principales con sus códigos (CIE-10/CIE-11), su gravedad y su carácter (agudo, crónico, recurrente, en remisión). No se propone un porcentaje: eso corresponde al equipo valorador. Sí se motiva, en pocas líneas, la coherencia del cuadro y su estabilidad o progresión.

9. Conclusión

Cierre que recoge la finalidad y reitera lo esencial sin promesas. Por ejemplo: "Por lo expuesto, se emite el presente informe para que el paciente lo aporte al expediente administrativo correspondiente, sin que la decisión sobre el grado a reconocer corresponda al médico que firma". Esta humildad técnica refuerza la credibilidad del documento.

Errores frecuentes

Los errores más comunes en informes que llegan mal hechos al Centro de Valoración son: confundir un informe asistencial con un informe orientado a valoración; saltar de los diagnósticos a la conclusión sin describir limitaciones funcionales; omitir patologías secundarias; aportar pruebas sin contextualizarlas; usar etiquetas en vez de descripciones; prometer grados o porcentajes ("la paciente presenta una discapacidad superior al 65 %"), lo que invalida el informe a efectos prácticos; firmar como especialista que no se es; redactar el informe con prisas o copiarlo de otro paciente. Todos son evitables con tiempo y método.

El informe en enfermedades mentales y cognitivas

El informe es especialmente importante en enfermedades mentales y cognitivas, donde no hay prueba de imagen que demuestre por sí sola la gravedad. En depresión crónica, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad invalidantes, esquizofrenia, deterioro cognitivo o demencia, el informe debe describir cuidadosamente la evolución, los tratamientos ensayados, la respuesta y, sobre todo, las limitaciones funcionales en términos observables: lo que la persona hacía antes y no hace ahora, lo que necesita que otros hagan por ella, qué ámbitos están preservados y cuáles no. Las páginas de discapacidad por salud mental y dependencia en mayores con deterioro cognitivo desarrollan estos perfiles.

Aporte del Dr. Salama

El Dr. Joseph Salama (Jose Salama Benatar, colegiado nº 292904118) es médico con más de 40 años de experiencia, Doctor en Psiquiatría por la Universidad de Málaga, Médico de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud y formado en valoración del daño corporal e incapacidades por el Instituto de Ciencias Médicas y Jurídicas de Granada desde 1999. Esa combinación —clínico en activo y valorador formado— es la adecuada para un informe orientado al baremo: identifica las limitaciones funcionales relevantes, las traduce al lenguaje del baremo y las sostiene con la exploración correspondiente. El precio de la consulta de valoración es de 100 € (efectivo, Visa o Mastercard; no se acepta Bizum); el informe se presupuesta según complejidad antes de empezar.

Preguntas frecuentes

¿Cuántos informes hay que aportar?

No hay un número exacto. La regla útil es aportar un informe por patología relevante, salvo que una sola fuente integre varias. La calidad importa más que la cantidad.

¿Sirve el informe de mi médico de cabecera?

Sirve y es necesario, pero rara vez es suficiente por sí solo si las patologías son varias o complejas. Suele convenir complementarlo con informes específicos de los especialistas y, en casos difíciles, con un informe médico orientado a valoración.

¿El informe pericial garantiza el grado?

No, y debe desconfiar de quien se lo prometa. Lo que un informe riguroso aporta es que la situación llegue al equipo valorador completa, ordenada y en el lenguaje funcional que el baremo exige. La decisión corresponde al Centro de Valoración.

¿Conviene esperar a tener resolución desfavorable para pedir el informe?

No. Prevenir es más eficaz que reclamar. Un informe bien hecho antes de la primera valoración suele evitar tener que recurrir después, lo que ahorra meses y disgustos.

Formulario para estudiar su caso