Revisión de la medicación crónica

Por qué tiene sentido una revisión de la medicación crónica

La medicación crónica es uno de los grandes logros de la medicina contemporánea. Ha permitido que pacientes con hipertensión, diabetes, depresión, fibrilación auricular, EPOC, dolor crónico o trastorno de ansiedad puedan vivir años, a veces décadas, con una calidad de vida razonable. Pero la medicación de largo plazo tiene su propia letra pequeña: interacciones que se acumulan, efectos secundarios que aparecen con los años, tolerancias que cambian la dosis útil, prescripciones que se mantienen por inercia más que por necesidad, y, en pacientes mayores, una polimedicación que va creciendo sin que nadie se detenga a pensar si todo lo que toma sigue teniendo sentido.

El paciente mayor polimedicado es el caso más reconocible. Una persona de 78 años con hipertensión, dislipemia, diabetes tipo 2, fibrilación auricular, artrosis, insomnio antiguo y un cuadro de ansiedad crónica puede acabar tomando 10, 12 o 14 fármacos. Cada uno fue prescrito por una razón válida en su momento, pero el conjunto no siempre se ha vuelto a evaluar. La pregunta clínica que rara vez se hace es la más útil: si hoy empezáramos de cero, ¿prescribiríamos exactamente esta lista a este paciente con esta situación clínica actual?

La revisión de la medicación no consiste en quitar fármacos. Consiste en mirar la lista entera con detenimiento, contrastarla con el estado clínico actual del paciente, identificar duplicidades, interacciones, dosis altas para la edad o el peso, fármacos que ya no aportan o que tienen una mejor alternativa, y proponer al médico responsable del tratamiento aquellas modificaciones que parezcan razonables. La decisión última siempre la toma el médico prescriptor: el de atención primaria, el cardiólogo, el endocrinólogo, el neurólogo o el Doctor en Psiquiatría que sigue al paciente.

Quién se beneficia más de esta revisión

Hay perfiles de paciente para los que una revisión cuidadosa de la medicación puede ser especialmente útil. El paciente mayor polimedicado, sobre todo a partir de los 70 años, cuando el riesgo de interacciones y de efectos adversos se multiplica. El paciente con tratamiento prolongado de benzodiacepinas, hipnóticos Z (zolpidem, zopiclona) o antidepresivos durante años sin reevaluación. El paciente con dolor crónico que ha ido sumando antiinflamatorios, opiáceos menores, opiáceos mayores, coadyuvantes y rescates. El paciente con depresión o ansiedad que arrastra una pauta antigua y se pregunta si todavía tiene sentido. El paciente con deterioro cognitivo en el que conviene retirar fármacos con efecto anticolinérgico que empeoran la memoria. El paciente recién operado o con postoperatorio prolongado que sigue tomando analgésicos o ansiolíticos pautados para la fase aguda. El paciente con hipertensión, diabetes o dislipemia bien controladas que quiere comprobar si su pauta sigue siendo la adecuada.

Páginas dedicadas a casos concretos

Esta sección agrupa páginas dedicadas a la revisión de la medicación crónica en distintos escenarios. En cada una se explica el caso típico, qué se revisa, qué riesgos tiene el largo plazo en ese caso concreto y qué aporta una valoración independiente. Recuerde siempre que la decisión final de mantener, modificar o suspender una medicación corresponde al médico responsable del tratamiento.

Qué se valora en una revisión de la medicación

La consulta empieza por algo elemental y poco frecuente: pedir al paciente que traiga absolutamente todo lo que toma. Cajas, blisters, jarabes, gotas, parches, inhaladores, colirios, productos de herbolario y suplementos. No es raro encontrar tres cajas distintas del mismo principio activo prescritas por médicos distintos, una pauta de gotas de cardiotónico antiguo que nadie recordaba, un antiinflamatorio comprado en farmacia para "el dolor de espalda" o un complejo herbal que interacciona con un anticoagulante. La revisión empieza por la lista real, no por la teórica.

A continuación se elabora una tabla con cada fármaco, su dosis, su frecuencia, desde cuándo lo toma y para qué fue prescrito. Aquí ya aparece la primera información valiosa: muchas veces el paciente no recuerda por qué toma uno o varios de los fármacos. A veces se lo recetaron en un ingreso hospitalario hace años, a veces fue su antiguo médico de cabecera, a veces lo añadió un especialista que ya no le sigue. Identificar estas "huérfanas" es el primer paso para preguntar al médico responsable si conviene seguir manteniéndolas.

Después se revisan interacciones: hay fármacos que potencian o que reducen el efecto de otros, combinaciones que aumentan el riesgo de sangrado, de caídas, de arritmias o de confusión, asociaciones que aumentan la concentración hepática de un medicamento o que precipitan una insuficiencia renal en un paciente vulnerable. Se revisan también los efectos secundarios que el paciente está sufriendo y que no siempre relaciona con la medicación: somnolencia diurna, mareo, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, caídas, deterioro cognitivo, anorexia, disfunción sexual. Y se revisan los criterios específicos del paciente mayor (criterios STOPP/START, lista de Beers), que señalan fármacos especialmente desaconsejados a partir de cierta edad.

Lo que NUNCA se hace en consulta

Conviene dejar muy claro lo que esta consulta no es. No es una consulta para suspender medicación por iniciativa propia. No es una consulta para "reducir pastillas" sin haber hablado primero con quien las prescribió. No es una consulta donde se diga al paciente "deje esto y empiece aquello". Lo que se le entrega es un informe de revisión donde se identifican posibles oportunidades de optimización del tratamiento, redactado en el lenguaje técnico que su médico responsable entiende, para que sea él quien valore qué hacer.

Esto es especialmente importante en fármacos con riesgo de síndrome de retirada: benzodiacepinas, hipnóticos Z, antidepresivos ISRS e IRSN, opiáceos, gabapentinoides, corticoides, betabloqueantes. Suspender de golpe cualquiera de estos puede ser peligroso. La retirada, cuando procede, se hace siempre pautada por el médico que lleva el tratamiento, en plazos de semanas o meses, con seguimiento.

En cuarenta años de medicina he visto a muchos pacientes mayores tomar doce pastillas y necesitar quizá seis. Pero ninguna se retira sin valorar para qué se prescribió en su día y qué riesgo tendría quitarla hoy. Mi trabajo no es decirle al paciente lo que tiene que hacer: es ordenar lo que toma y enviar al médico que se lo recetó una lectura honesta de cómo está esa lista.
Dr. Joseph Salama, Doctor en Psiquiatría

Por qué un Doctor en Psiquiatría con 40 años de experiencia

El perfil ideal para revisar una medicación crónica compleja es el de un médico con formación amplia, no estrechamente especializada. El Dr. Joseph Salama (colegiado nº 292904118) es médico desde hace más de cuarenta años, Doctor en Psiquiatría por la Universidad de Málaga y Médico de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud. La Atención Primaria es la especialidad que mejor conoce la polimedicación: ve a diario al paciente con hipertensión, diabetes, dislipemia, cardiopatía, EPOC, ansiedad e insomnio, todos a la vez. La psiquiatría aporta el conocimiento profundo de los fármacos que más complicaciones generan en el largo plazo: benzodiacepinas, hipnóticos, antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del ánimo. La medicina psicosomática enseña a leer al paciente entero, no a sumar especialidades.

Esta combinación —medicina general experimentada, conocimiento psiquiátrico y mirada psicosomática— resulta especialmente útil para una revisión seria de la medicación crónica. No sustituye al médico que lleva al paciente; complementa su trabajo con una lectura ordenada y con tiempo, algo difícil de garantizar en consultas de cinco minutos.

Señales de alarma con la medicación. Acuda a un servicio de urgencias o llame al 112 si, tomando su medicación habitual, aparecen: deterioro brusco del nivel de consciencia o confusión severa; sangrado importante (especialmente si toma anticoagulantes); reacción alérgica con dificultad respiratoria; temblor intenso, fiebre y rigidez (síndrome neuroléptico o serotoninérgico); intento de suspensión brusca de benzodiacepinas, opiáceos o antidepresivos con crisis, convulsiones o ansiedad extrema; ideas autolíticas activas. La urgencia siempre va por delante de cualquier procedimiento administrativo.

Cómo trabajar con la consulta

El procedimiento es sencillo. Primero, escriba por el formulario o por email a salamaioseph@gmail.com exponiendo su situación: edad, enfermedades, lista de medicación y qué le preocupa. Segundo, se le orienta con honestidad: si una revisión tiene sentido en su caso, qué documentación conviene traer y si conviene presencial o a distancia. Tercero, se cita en consulta presencial en Torremolinos o por videoconsulta cuando el caso lo permita. La consulta cuesta 100 €, pagaderos en efectivo, Visa o Mastercard; no se acepta Bizum. Si procede un informe escrito para entregar al médico responsable del tratamiento, se presupuesta antes de empezar.

Preguntas frecuentes

¿Ustedes me quitan medicación?

No. Esta consulta no retira ni modifica medicación. Identifica posibles oportunidades de optimización y prepara un informe para que su médico responsable las valore. Cualquier cambio se decide y se ejecuta con él.

Mi médico de cabecera ya me revisa la medicación, ¿para qué viene esta consulta?

Para complementarla. La consulta de atención primaria, por carga asistencial, no siempre dispone del tiempo necesario para revisar lista por lista, especialmente en pacientes con muchos fármacos. Esta consulta no sustituye a su médico: le ayuda con una lectura detallada que él pueda usar.

¿Me garantizan reducir pastillas?

No, y debe desconfiar de quien se lo prometa. A veces el resultado es reducir; otras veces es confirmar que la lista está bien y dejarla como está. Lo único garantizado es una revisión honesta.

¿Tengo que traer las cajas?

Sí. Traer todo lo que toma, incluidos suplementos y productos de herbolario, es lo más útil. Una lista escrita ayuda, pero las cajas evitan errores frecuentes.